高血压问卷调查

高血压相关知识调查问卷一、基本情况姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________身高：____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科1、您知道自己的血压水平吗? *A.是B.否2、您最近一次测量血压是什么时候? *A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压3、您患高血压多久了? *A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.无F.不知道4、您是否服用高血压的药物？ *A.是B.否5、血压高时有症状吗? *A.是B.否6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *A.高血压家族史B.超重/肥胖C.不常运动D.高度紧张状态E.糖尿病F.年龄G.高盐饮食H.种族I.高脂饮食J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他:7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *A.有B.无C.我不知道8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *A.120/80B.130/85C.140/90D.160/959、高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *A.心B.脑C.肾D.眼E.动脉F.不知道10、您的高血压知识主要来源是? （多选） *A. 广播电视台B.健康书刊C.家人朋友D.医务人员E.网络11、你的饮食中含盐情况如何？（多选） *A.口味重，含盐多B.口味中等C.口味清淡，含盐少12、近1年您每天的饮酒情况如何？ *A.每天饮酒，半斤B.每天饮酒，2两C.每天饮酒，1两D.每天饮酒，1两以下E.不饮酒13、近1年您每天的吸烟情况如何？*A.每日吸香烟，20支以上，B. 每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，C.5每日吸香烟，-10支D.5支以下每天吸烟，不固定数量，E.不吸烟14、近1年您每周运动情况如何？*A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E.不运动15、您每月自测几次血压？*A.4次B.3次C.2次D.1次E.从来不测16、您使用哪类血压计？*A.电子血压计B.水银柱血压计17、您多长时间做一次健康体检？*A.每6个月一次B.每年一次C.每两年一次D.每3-5年一次E.从未做过健康体检F.我不记得了。

高血压患者健康知识问卷调查表【高血压患者健康知识问卷调查表】1. 背景介绍在生活中，高血压的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重影响。

加强对高血压患者的健康知识普及显得尤为重要。

本文将通过撰写一份健康知识问卷，对高血压患者的健康知识进行调查和分析。

2. 健康知识问卷（1）你对高血压的认识有多少？（2）你通常如何控制自己的饮食？（3）你对高血压的常见并发症了解吗？（4）你对高血压的常见药物治疗有哪些了解？（5）你是否定期测量血压？（6）你是否有固定的锻炼习惯？（7）你是否了解高血压的潜在危害？（8）你对如何避免高血压有何了解？（9）你是否有听从医生的治疗建议？（10）你是否会定期复诊？3. 调查分析从以上问卷中，我们可以看出高血压患者对于健康知识的了解程度。

许多高血压患者并不全面了解高血压的危害和并发症，这可能是因为他们对疾病认识不够深刻，也未能及时接受相关的健康教育。

在饮食、锻炼等方面，也有一部分患者存在不规范的情况，这对于高血压患者的健康恢复和控制有一定的影响。

另外，是否定期测量血压、听从医生的建议、定期复诊等行为，也是高血压患者需要重点关注和规范的方面。

4. 个人观点对于高血压患者的健康知识，我认为应该加强相关的宣传教育工作，提高患者的健康意识和自我管理能力。

医疗机构也应该加强对高血压患者的随访和指导，帮助他们更好地控制血压，避免并发症的发生。

5. 总结对于高血压患者来说，掌握健康知识是非常重要的。

通过健康知识的问卷调查，我们能够更清楚地了解患者对于高血压认识的情况，针对性地加强健康宣教工作，提高患者的自我管理能力，从而更好地控制高血压病情，避免并发症的发生。

通过以上对高血压患者健康知识问卷调查表的撰写和分析，希望您能更加深入地了解高血压患者健康知识的重要性，以及如何加强相关的健康宣传工作，提高高血压患者的健康管理水平。

高血压是一种慢性疾病，如不加以控制和治疗，会给患者的健康带来严重影响。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国高血压患者的血压分级情况，提高公众对高血压的认识，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约5-10分钟，您的参与对我们具有重要意义。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）≤40岁（2）41-50岁（3）51-60岁（4）61-70岁（5）71岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、血压情况4. 您是否患有高血压？（1）是（2）否5. 您的血压分级：（1）1级高血压（收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg）（2）2级高血压（收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）（3）3级高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）（4）单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg）6. 您的血压控制情况：（1）已控制在正常范围内（2）血压控制不稳定，波动较大（3）血压控制不佳，需要调整治疗方案三、治疗与生活方式7. 您目前是否正在服用降压药物？（1）是（2）否8. 您的降压药物种类：（1）ACE抑制剂（2）ARB（3）钙通道阻滞剂（4）β受体阻滞剂（5）利尿剂（6）其他9. 您的血压控制方案：（1）单纯药物治疗（2）药物治疗+生活方式干预（3）生活方式干预10. 您的生活方式干预措施包括：（2）限酒（3）合理膳食（4）适量运动（5）保持良好心态（6）其他四、就医情况11. 您是否定期进行血压监测？（1）是（2）否12. 您最近一次进行血压监测的时间：（1）1个月内（2）1-3个月（3）3-6个月（4）6个月以上13. 您是否知晓高血压可能导致的并发症？（1）是（2）否14. 您是否了解高血压的预防知识？（1）是（2）否15. 您是否愿意参加高血压防治相关活动？（1）是感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！请您根据自己的实际情况认真填写，我们将对您的信息严格保密。

高血压基本知识问卷（100分）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1、姓名【填空题】
________________________
2、性别【单选题】
A.男
B.女
3、1.高血压的诊断标准（）【单选题】
A.A大于等于150/90mmHg
B.B大于等于130/80mmHg
C.C大于等于140/90mmHg
正确答案: C
4、2.引起高血压的危险因素有哪些？（）【单选题】
A.A肥胖、吸烟、酗酒、高盐饮食
B.B精神紧张、活动量不足
C.C以上选项都是
正确答案: C
5、3.血压长期偏高容易引起损害的器官是（）【多选题】（20分）
A.A心
B.B脑
C.C肾
正确答案: ABC
6、4.每人每天的食盐摄入量不宜超过多少？【包括酱油、酱菜、酱的含盐量】【单选题】
A.A2克
B.B6克
C.C10克
正确答案: B
7、5.（多选题）您认为高血如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？【多选题】（20分）
A.A肾衰竭
B.B脑卒中（中风）
C.C气管炎
正确答案: AB。

高血压调理问卷
1、高血压需要终生服用降压药你知道吗？【多选题】
□ 知道
□ 不知道
2、高血压会出现严重并发症，你重视吗？【多选题】
□ 很重视
□ 无关紧要
3、你按时服用降压药吗？【多选题】
□ 按时服用
□ 偶尔忘记
□ 断断续续服用
□ 从来不吃降压药
4、你内心愿意服用降压药吗？【多选题】
□ 不愿意，害怕副作用
□ 不愿意，害怕依赖
□ 知道不好，没别的办法
□ 愿意服用
5、如果有一款产品，纯中药成分，可以调理好高血压，你愿意尝试吗？【多选题】
□ 想要尝试
□ 不相信，骗人的
6、这款产品调理过程需要忌口能够配合吗？【多选题】
□ 愿意忌口
□ 不愿意忌口
7、调理过程中会出现排病反应，有一些不适的症状，你能理解接受吗？【多选题】
□ 求之不得
□ 能够接受
□ 勉强接受
□ 绝不接受
8、使用这款产品调理过程中，让你停服降压药，你愿意吗【多选题】
□ 愿意，本来就是为了治好高血压
□ 不愿意，害怕血压反弹出现风险
9、你希望它是什么剂型【多选题】
□ 煎煮中药
□ 片剂
□ 冲剂
10、你认为这样的产品，一个月的费用是多少比较合理？【多选题】
□ 300-500元
□ 500-1000元
□ 1000-2000元
□ 2000-3000元
□ 3000-5000元
11、你希望用哪种方式支付费用【多选题】
□ 常规零售
□ 无效退款
12、你有什么好的建议？【填空题】（选填）
________________________。

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高血压问卷调查表
您好：高血压是一种常见病多发病，也是性血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，这是一个社会公益调查问卷，如果您能够参加本次调查，为社会公益事业做贡献，我们将非常感谢！
1.高血压主要并发症有哪些？
A.中风
B.胃溃疡
C.前列腺炎
D. 冠心病
2.服用降压药物治疗时，你认为那一种服用的方法是正确的？
A.感到头晕、头痛是就服，不晕不痛就不服
C.血压正常了就可以停药
3.高血压患者健康生活方式与下列那些行为有关？
4.下列降压治疗的血压控制目标哪项是对的？
5．你个人的生活习惯是？你个人饮食规律？
源-于-网-络-收-集。

一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（请勾选）男女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）5. 居住地：（请填写您的居住地址）二、家族病史6. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有患有高血压病史？（请勾选）① 有② 没有7. 如果有高血压病史，请具体说明：（请填写相关亲属的姓名及高血压病史）三、生活习惯8. 您的日常饮食中，蔬菜摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上9. 您的日常饮食中，水果摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上10. 您的日常饮食中，肉类摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上11. 您是否经常进行体育锻炼？（请勾选）① 是② 否12. 您每周体育锻炼的时间大约是多少？（请勾选）① 0-1小时② 1-2小时③ 2-3小时④ 3小时以上13. 您是否有吸烟史？（请勾选）① 是② 否14. 您是否有饮酒史？（请勾选）① 是② 否15. 您的饮酒频率是多少？（请勾选）① 每天② 每周1-2次③ 每月1-2次④ 几乎不饮酒四、血压监测与治疗16. 您是否定期测量血压？（请勾选）① 是② 否17. 您最近一次测量血压的时间是什么时候？（请填写具体日期）18. 您的血压值是多少？（请填写收缩压/舒张压，例如：120/80）19. 您是否接受过高血压病的治疗？（请勾选）① 是② 否20. 您目前所使用的治疗方法有哪些？（请勾选所有适用的选项）① 药物治疗② 饮食控制③ 生活方式调整④ 中医治疗⑤ 其他五、对高血压病的认知与态度21. 您对高血压病的了解程度如何？（请勾选）① 很了解② 比较了解③ 一般④ 不太了解⑤ 完全不了解22. 您认为高血压病的危害程度如何？（请勾选）① 非常严重② 较为严重③ 一般④ 不太严重⑤ 完全不严重23. 您对高血压病的防治措施有何建议？（请填写您的建议）六、其他24. 您是否有其他想对我们说的关于高血压病的信息或建议？（请填写）感谢您参与本次调查问卷，您的意见对我们非常重要！祝您身体健康！。

高血压知识调查问卷
1.您认为血压值大于多少可判断为高血压（）
A 140/90mmhg
B 130/80mmgh
C 130/90
2.您知道血压的波动会受那些因素影响吗（）
A运动 B肥胖 C气候 D情绪变化 E以上都有
3.您认为下列那些因素与高血压发生有关（）
A超重或肥胖 B遗传 C吸烟酗酒 D食盐量过多 E以上都有4.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列那些疾病（）
A冠心病 B中风 C肾功能不全 D以上都有可能
5.您知道控制高血压的生活方式有哪些吗（）
A低盐饮食 B加强锻炼 C戒烟限酒 D以上都是
6.您认为高血压可能对哪些器官造成危害吗（）
A心 B脑 C肾 D眼 E以上都是
7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少克吗（）
A10克 B8克 C6克 D4克 E不知道
8.您认为高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药吗（）A是，必须坚持服药 B否，血压控制不好时在吃药 C不知道
9.您认为高血压患者治疗时血压是否越低越好（）
A当然越低越好B不知道C根据年龄，脏器损坏程度而定
10.您知道自己的血压水平吗（）
A知道 B不知道。

精品文档. 高血压知识调查问卷及评价各位居民：您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我乡慢病防治工作的开展，我乡卫生院公共卫生科开展了本次调查活动。

，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压( )A、150/100mmHgB、140/90mmHgC、130/80mmHgD、130/90mmHg2. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗( )A、运动B、气候C、情绪变化D、吸烟、酗酒E、以上都有影响3.您经常测量血压吗( )A、经常B、偶尔C、不测4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关( )A、超重或肥胖B、遗传C、吸烟酗酒、食盐摄入量过多D、以上都是5.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病( )A、冠心病B、脑卒中（中风）C、肾功能不全D、以上四种都可能E、高血压是独立病，不会发展成其它病6.您知道控制高血压的生活方式有哪些吗( )A、低盐饮食B、加强锻炼、控制体重C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都是7.您现在吸烟吗( )A、吸B、不吸8.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A、是，必须坚持用药B、否，血压控制不好时再吃药C、不知道9．您的饮食经常食用以下哪种食物( )A、清淡食物B、咸淡适用食物C、口咸食物10. 您认为高血压可能对哪些器官会造成危害( )A、心B、脑C、肾D、眼E、以上都可能F、不知道此次满意度评价满意度评价满意不满意备注：1、满意请在框内打V2、不满意请在框内打X。

高血压调查问卷高血压调查问卷简介：本问卷旨在对高血压患者进行全面调查，了解其病情、生活习惯及就医情况等相关信息。

请您仔细阅读每个问题，并如实填写，您的个人信息将被严格保密。

感谢您的配合！一、个人信息调查1.姓名：2.年龄：3.性别：4.联系方式：5.住址：6.职业：7.文化程度：二、病情调查1.是否被诊断为高血压患者？●是●否2.高血压患病时间（患者自填）：●不满1年●1年-5年●5年以上3.您的血压状况如何？●稳定●不稳定4.您曾有过高血压引发的并发症吗？●是（请注明）●否5.您是否定期检测血压？●是●否6.您平时的血压情况如何？（请填写测量值）●收缩压：●舒张压：7.您是否定期服用抗高血压药物？●否8.您是否长期坚持药物治疗？●是●否9.您是否接受过手术治疗或其他非药物治疗？●是（请注明种类）●否三、生活习惯调查1.您是否有过多饮酒的习惯？●是（请注明饮酒情况）●否2.您是否吸烟？●是（请注明吸烟情况）●否3.您是否有规律的锻炼习惯？●是（请注明锻炼频率和方式）4.您平时的饮食习惯如何？●蔬果摄入量多●肉类摄入量多●盐分摄入量多●吃油腻食物较多5.您是否存在长时间情绪不稳定或过度紧张的情况？●是●否四、家族病史调查1.您的父母或兄弟姐妹是否有高血压病史？●是●否2.您的父母或兄弟姐妹是否有其他高血压相关并发症？●是（请注明种类）●否五、就医情况调查1.您通常去哪种医疗机构就诊？●综合医院●中医医院●社区医疗中心2.您对目前的治疗效果如何满意程度？●满意●不满意3.您对医生的态度和服务满意程度如何？●满意●不满意4.您是否了解高血压相关的健康教育知识？●是●否5.您是否参与过高血压相关的康复活动或群体讨论？●是●否6.您认为目前高血压治疗中存在的问题有哪些？附件：请在此处添加相关附件，例如病历、检验报告等。

法律名词及注释：1.高血压：指血压持续升高，超过正常值范围。

2.并发症：指由于高血压引起的其他疾病或症状，如心脏病、中风等。

高血压患者调查问卷尊敬的参与者。

感谢您参与本次调查。

为了更好地了解高血压患者的情况，我们诚挚邀请您填写以下问题。

您的回答将有助于我们推进相关研究并提供更好的医疗服务。

请您如实填写以下问题：1.您的性别：男性 / 女性2.您的年龄：______ 岁3.您是否被诊断为高血压患者？是 / 否4.如果您回答“是”上一问题，请回答以下问题：a。

您被诊断的时间有多久？b。

您如何知道自己患有高血压？c。

在被诊断后，您有进行相关治疗吗？是 / 否d。

如果您接受了治疗，请选择您接受的治疗方式：药物治疗饮食控制运动其他（请具体说明）：______e。

您觉得治疗的效果如何？显著改善有所改善没有改善不清楚f。

您有复诊或定期检查吗？是 / 否5.您每天的饮食习惯如何？请详细描述。

6.您每周有多少时间参加体育运动或锻炼？具体时长是多少？7.您的日常生活中是否存在以下情况？若存在，请选择适用的项目：吸烟喝酒过度饮咖啡或茶工作压力大缺乏睡眠缺乏运动饮食不健康其他（请具体说明）：______8.您是否有其他与高血压相关的疾病（如糖尿病、心脏病、肾脏病等）？是 / 否9.您平时是否定期检查血压？是 / 否谢谢您的合作！您的回答将有助于我们更好地了解高血压患者的需求和挑战，提供更有针对性的医疗建议和支持。

备注：以上信息将仅用于匿名的研究目的，不会以任何形式泄露您个人的隐私。

为了保护您的隐私，请不要在填写问卷时提供任何可以直接识别您身份的信息。

高血压防治知识调查问卷引言亲爱的朋友们，您好！感谢您抽出宝贵的时间来参与本次高血压防治知识调查。

我们希望通过此次问卷了解大家对高血压的认知程度，以及您在预防和控制高血压方面的行为习惯。

您的回答将对我们提供宝贵的数据支持，进一步提出科学和有效的健康建议。

请您根据您个人的情况，如实填写下列问题。

非常感谢您的合作！个人信息请您提供以下个人信息，以便我们更好地分析问卷结果。

1. 姓名：____________________ 2. 年龄：____________________ 3. 性别：____________________ 4. 职业：____________________ 5. 所在地：_________________问题部分高血压相关知识1.您是否了解高血压的定义和诊断标准？–☐是–☐否2.您是否知道高血压对健康的危害？–☐是–☐否3.您知道高血压的病因和发病机制吗？–☐是–☐否4.您是否了解高血压与饮食、生活习惯等因素的关联？–☐是–☐否高血压的预防和控制5.您是否了解高血压的预防措施？–☐是–☐否6.您平时关注自己的血压状况吗？–☐经常–☐偶尔–☐从不7.您是否有定期检查血压的习惯？–☐是–☐否8.您是否采取过以下一些控制高血压的措施？（可多选）–☐控制饮食，减少盐的摄入–☐增加体育锻炼–☐注意控制体重–☐减少饮酒–☐戒烟–☐定期服用降压药物–☐其他（请注明）：______________–☐以上都没有高血压的治疗和管理9.您是否了解高血压的治疗方法？–☐是–☐否10.您知道高血压的合理用药原则吗？–☐是–☐否11.您是否了解高血压患者的生活方式管理？–☐是–☐否12.您是否定期去医院进行高血压的治疗和管理？–☐是–☐否13.您是否遵医嘱按时服药，并配合医生的治疗？–☐是–☐否其他问题14.您在家庭中是否有高血压患者？–☐是–☐否15.您是否有其他相关的健康问题？–☐是–如果是，您希望获得哪些方面的健康知识：_________________________结语非常感谢您的参与！您的回答将帮助我们更好地了解高血压防治知识的普及情况，并提供相关的健康提示和建议。

高血压健康教育调查问卷篇一：高血压患者知信行调查问卷高血压患者知信行调查问卷编号：□□□□（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对高血压知识的掌握程度及您对待高血压防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。

请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。

□□□□□□□□ 1. 姓名：2. 性别：①男②女 3. 出生年月： _____年_____月 4. 职业：①离退休②全职家务③商业\服务业④工人⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它5. 文化程度：①不识字或识字少②小学③初中（高小）④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚6. 在过去的一年，您家每月人均收入是多少？①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~⑤1000元~⑥3000元~ ⑦5000元~7. 目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它8. 医务人员最近一次为您测量血压是什么时候？①两周以前②两周到一个月前③ 一个月前④两个月前⑤三个月前⑥ 记不清了9. 您知道自己最近一次测量的血压是多少吗?①知道②不知道□ □ □ □ □10. 如果知道，请写出血压值：收缩压，舒张压mmHg□□□/□□□ 11. 您知道血压过高可能会引发下列哪种疾病吗？①类风湿性关节炎②白血病③中风④肝癌⑤不知道1 □□ 12. 您知道高血压患者应该把血压控制在什么范围内吗?①90/60mmHg以下②140/90mmHg以下③160/95mmHg以下④不知道13. 您现在是否服用降压药？①是②不是（跳至15题）□□ 14. 请写出药物名称：用法：每天服药 15. 您知道服用降压药可能有下列哪种副作用吗？①肝功能损害②腹泻③低血糖④不知道□ 16. 通常用体质指数［BMI＝体重（k(来自: 小龙文档网:高血压健康教育调查问卷)g）／身高（m2）］来衡量人体的肥胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？①20②24③34 ④不知道□ 17. 您知道健康成年人每天吃多少食盐合适吗？①2克②6克③15克④30克⑤不知道□ 18. 您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）?①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至24题）□ 19. 您目前每天的吸烟量为①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支□ 20. 医生是否劝过您戒烟？①是②否□ 21. 您打算戒烟吗？①是②否③不知道□□22. 过去的半年里，您因为高血压到医院看过几次急诊？①没看过急诊②一次③两次④三次及以上⑤记不住 23. 过去的半年里，您因为高血压住过几次医院？①没住过院②一次③两次④三次及以上⑤记不住224. 过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看高血压？①村卫生室②社区卫生服务机构③区级医院□④市级及以上医院⑤私人诊所⑥部队医院⑦其它25. 过去的一个月里，您是否因高血压而接受过下列服务？（可多选）①您到社区卫生服务机构看病②与社区医生通电话③社区医生到您家里出诊④以上都没有26. 过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼⑤控制体重⑥以上都没有27. 您对您常看的医生提供的服务满意程度是：非常不满意非常满意□ □□□□□ □□□□ 28. 在过去的半年里，您是否定期测量血压？①每天至少一次②每周至少一次③每月至少一次④每三个月至少一次⑤每半年至少一次⑥从来都不测29. 过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血压？（可多选）①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼⑤控制体重⑥未听从医生的建议，自我治疗⑦其它30. 您获得有关高血压方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）依次是：第一是：__ 第二是：__ 第三是：___□□□□□ □ □ □ ①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧其它31. 过去半年里，为治疗高血压您共花了多少钱（元）？（包括您可以报销的部分）：元32.33. 其中住院费多少钱（元）？元其中门诊费多少钱（元）？元□□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ 34. 您自己实际支付了多少钱（元）（除去报销部分）？元□□□□□□谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！填表日期：______年_____月_____日调查员：__________ 审核员：__________3篇二：健康教育知识调查问卷健康教育知识问卷调查班级名称：姓名：一、健康知识（每题只选一个答案）1.下面有关健康的说法正确的是：（）A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康D、以上都不对2.为什么要及时理发和经常洗头？（）A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。

高血压情况调查表背景高血压是一种常见的慢性病，严重影响了人们的生活质量和健康状况。

为了解高血压患者的具体情况，进行专项调查是十分必要的。

此份调查表旨在收集高血压患者的相关信息，以便进一步研究和分析相关因素。

调查表1. 基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 联系2. 发现高血压的时间：- 年份：- 具体月份：3. 高血压症状- 头痛：- 无症状- 偶尔头痛- 频繁头痛- 严重头痛- 眩晕：- 无症状- 偶尔眩晕- 频繁眩晕- 严重眩晕- 呼吸困难：- 无症状- 偶尔呼吸困难- 频繁呼吸困难- 严重呼吸困难4. 高血压控制情况- 是否定期复诊：- 是- 否- 控制药物使用情况：- 仅中药- 仅西药- 中西药结合- 没有使用药物- 是否坚持药物治疗：- 是- 否5. 相关生活惯- 是否有抽烟惯：- 是- 否- 是否有饮酒惯：- 是- 否- 是否适度运动：- 是- 否6. 家族史- 是否有高血压家族史：- 是- 否数据分析通过对调查表结果的汇总和分析，我们将得到以下信息：- 高血压患者的年龄分布情况- 不同性别高血压患者的比例- 高血压症状与疾病程度的关系- 药物治疗和生活惯对高血压控制的影响- 家族史与高血压患病的关联程度结论本次调查将为了解高血压患者的整体情况提供有价值的数据，有助于制定针对性的预防和治疗措施。

同时，通过数据分析，我们可以更好地了解高血压的发生机制和影响因素，为进一步研究提供依据。

请各位高血压患者积极参与本次调查，您的配合将对研究高血压健康管理方案起到重要的作用。

> 注意：调查表中提供的选项仅供参考，实际填写时请根据您自身的情况选择或填写具体内容。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国高血压患者的健康状况、生活习惯及对高血压相关知识的认知，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-39岁C. 40-59岁D. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市B. 农村地区4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员及有关人员G. 不满以上分类的其他从业人员二、高血压相关知识1. 您是否知道高血压的定义？A. 知道B. 不知道2. 您知道高血压的诊断标准是多少吗？A. 140/90mmHg以下B. 140/90mmHg以上C. 150/100mmHg以下D. 150/100mmHg以上E. 不知道3. 您认为高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？A. 是B. 不是C. 不确定4. 您知道高血压的危害有哪些吗？A. 知道B. 不知道三、生活习惯1. 您的饮食习惯：A. 偏好高盐、高脂饮食B. 偏好低盐、低脂饮食C. 偏好均衡饮食2. 您的饮酒情况：A. 每日饮酒超过50毫升B. 每日饮酒不超过50毫升C. 不饮酒3. 您的吸烟情况：A. 每日吸烟超过10支B. 每日吸烟不超过10支C. 不吸烟4. 您的锻炼情况：A. 每周锻炼3次以上B. 每周锻炼1-2次C. 几乎不锻炼四、治疗与用药1. 您是否正在接受高血压治疗？A. 是B. 否2. 您所使用的降压药物类型：A. 抗高血压药物B. 中药C. 其他3. 您是否了解所服用药物的主要功效和可能出现的副作用？A. 了解B. 不了解五、心理健康1. 您是否出现过焦虑、紧张等情绪问题？A. 是B. 否2. 您是否出现过抑郁情绪？A. 是B. 否六、其他1. 您是否愿意参加高血压健康教育宣传活动？A. 是B. 否2. 您对高血压相关知识的获取渠道：A. 医疗机构B. 电视、报纸、杂志C. 网络D. 其他感谢您的耐心填写！祝您身体健康！。

高血压患者心理状况、自我管理调查问卷尊敬的各位患者：为更有利于慢病患者疾病管理，现诚邀您参加本次调查问卷。

本次问卷不记姓名，无对错之分，我们将对问卷资料严格保密，结果仅用于本次研究，不针对任何组织。

1. 性别 [单选题] *○男○女2. 年龄 [单选题] *○30-60岁○＞60岁3. 民族 [单选题] *○汉族○朝鲜族○其他少数民族4. 文化程度 [单选题] *○初中及以下○高中或中专、大专○本科及以上5. 家庭成员 [单选题] *○配偶○子女或父母○独居6. 本人月收入情况 [单选题] *○＜1000元○1000~3000元○＞3000元7. 医疗费用支付方式 [单选题] *○自费○职工医保○城乡医保8. 初次诊断高血压年龄 [单选题] *○30~40岁○41~50岁○51~60岁○＞60岁9. 初次诊断高血压机构 [单选题] *○社区全科门诊○二级医院○三级医院10. 病程 [单选题] *○＜1年○1~5年○6~10年○＞10年11. 使用降压药物种类 [单选题] *○1种○2种○3种○4种○5种○＞5种12. 合并其他慢性病（多选） [多选题] *□脑血管病□心脏病□肾脏病□周围血管病（心脑血管以外的血管疾病）□视网膜病变□糖尿病□呼吸系统疾病13. 父母及子女是否患有高血压病 [单选题] *○是○否14. 吸烟 [单选题] *○是○否15. 若无吸烟，则以前是否吸烟 [单选题]○是○否16. 饮酒 [单选题] *○是○否17. 如饮酒，则白酒＜50mL/d（1两/天），葡萄酒＜50mL/d（2两/天），啤酒＜250mL/d（5两/天） [单选题]○是○否18. 血压升高时就诊医疗机构选择 [单选题] *○社区全科门诊○二级医院○三级医院19. 控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物（如咸菜、泡菜、大酱等） [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是20. 少吃高脂食物（如肥肉、奶油、油炸食品等） [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是21. 少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄等) [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是22. 选择适量优质蛋白食物（如：牛奶、蛋类、鱼类等） [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是23. 选择适量降压食物(如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等) [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是24. 少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等) [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是25. 多吃新鲜蔬菜、水果 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是26. 注意营养均衡 [单选题] *○从不○很少○有时○总是27. 控制体重 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是28. 多食富含纤维食物，防止大便干燥 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是29. 按医生处方药量服降压药 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是30. 按医生处方服药时间服降压药 [单选题] *○很少○有时○经常○总是31. 按医生处方服法要求服降压药 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是32. 坚持长期规律服用降压药 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是33. 努力改变自己的急躁性格 [单选题] *○从不○很少○有时○经常34. 血压升高头晕时，我会静下心来休息 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是35. 心情激动时努力平复心情 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是36. 遇事生气时控制自己的情绪 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是37. 为某事担心时劝说自己放宽心 [单选题] *○从不○有时○经常○总是38. 患高血压后努力控制情绪，尽量保持平常心 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是39. 保持情绪稳定，避免情绪波动 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是40. 平时生活时注意做事放慢速度 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是41. 根据血压情况适当做些家务(如买菜、打扫卫生等) [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是42. 根据血压情况，使用省力节力工具(如洗衣机等)来减少家务活 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是43. 感觉疲劳时就停下来休息 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是44. 根据血压情况调整工作(家务活)的时间、量和内容 [单选题] *○从不○很少○有时○总是45. 如果患高血压≤5年时，一年检查一次血生化，血糖、肾功能、眼底、心电图；如果患高血压>5年时，一年检查一次血生化，血糖、心电图、超声心电图、肾功能、眼底、脑CT、下肢动脉彩超、颈部彩色多普勒超声检查 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是46. 高压140～159 mmHg或低压90～99 mmHg时，每日测量1次血压；高压大于160 mmHg或低压大于100mmHg时，每日测量2次血压 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是47. 血压波动(忽高忽低)时咨询医生 [单选题] *○从不○很少○有时○经常48. 按高血压分级所要求的时间定期复查 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是49. 进行适宜的锻炼(如慢跑、步行、太极、扭秧歌等) [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是50. 每周进行3～5次身体锻炼 [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是51. 每次运动持续30～60分钟 [单选题] *○从不○有时○经常○总是52. 通过什么途径获取高血压疾病科普知识（多选） [多选题] *□医务人员□网络□书籍刊物□电视广播□社区宣传讲座□其他53. 多久去社区全科门诊或医院门诊复查 [单选题] *○2~4周/次○3个月/次○6个月/次○1年/次及以上○从不54. 你头痛吗 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重55. 经常感到神经过敏、心中不踏实 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重56. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重57. 头昏或昏倒 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重58. 对异性的兴趣减退 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重59. 对旁人责备求全 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重60. 感到别人能控制您的思想 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重61. 责怪别人制造麻烦 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重62. 记忆力减退 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重63. 担心自己的着装及仪态的端正 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重64. 容易烦恼和激动 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重65. 感到胸痛 [单选题] *○没有○很轻○中等○严重66. 害怕空旷的场所或街道 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重67. 感到自己的精力下降，活动减慢 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重68. 想结束自己的生命 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重69. 听到旁人听不到的声音 [单选题] *○很轻○中等○偏重○严重70. 发抖 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重71. 感到大多数人都不可信任 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重72. 胃口不好 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重73. 容易哭泣 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重74. 同异性相处时感到害羞不自在 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重75. 感到受骗、中了圈套或有人想抓住您 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重76. 无缘无故地突然感到害怕 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重77. 自己不能控制地大发脾气 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重78. 怕单独出门 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重79. 经常责怪自己 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重80. 腰痛 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重81. 感到难以完成任务 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重82. 感到孤独 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重83. 感到苦闷 [单选题] *○没有○很轻○中等○严重84. 过分担忧 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重85. 对事物不感兴趣 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重86. 感到害怕 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重87. 您的感情容易受到伤害 [单选题] *○很轻○中等○偏重○严重88. 旁人能知道您的私下想法 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重89. 感到别人不理解您、不同情您 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重90. 感到人们对您不友好、不喜欢您 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重91. 做事必须做得很慢以保证做得正确 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重92. 心跳得很厉害 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重93. 恶心或胃部不舒服 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重94. 感到比不上他人 [单选题] *○没有○中等○偏重○严重95. 感到肌肉酸痛 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重96. 感到有人在监视您、谈论您 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重97. 难以入睡 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重98. 做事必须反复检查 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重99. 难以作出决定 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重100. 惧怕乘坐公共交通工具 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重101. 呼吸有困难 [单选题] *○没有○很轻○中等○严重102. 一阵阵发冷或发热 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重103. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重104. 脑子变空了 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重105. 身体发麻或刺痛 [单选题] *○很轻○中等○偏重○严重106. 喉咙有梗塞感 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重107. 感到没有前途没有希望 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重108. 不能集中注意力 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重109. 感到身体的某一部分软弱无力 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重110. 感到紧张或容易紧张 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重111. 感到手或脚发重 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重112. 想到死亡的事 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重113. 经常吃得太多 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重114. 当别人看着您或谈论您时感到不自在 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重115. 有一些不属于您自己的想法 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重116. 有想打人或伤害他人的冲动 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重117. 醒得太早 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重118. 对于某些事物有强迫行为 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重119. 睡眠很浅且容易惊醒 [单选题] *○没有○很轻○中等○严重120. 有想摔坏或破坏东西的冲动 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重121. 有一些别人没有的想法或念头 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重122. 感到对别人神经过敏 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重123. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 [单选题] *○很轻○中等○偏重○严重124. 感到任何事情都很困难 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重125. 一阵阵恐惧或惊恐 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重126. 感到在公共场合吃东西很不舒服 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重127. 常与人争论 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重128. 独自一人时神经很紧张 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重129. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重130. 即使和别人在一起也感到孤单 [单选题] *○没有○中等○偏重○严重131. 感到坐立不安、心神不定 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重132. 感到自己没有什么价值 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重133. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重134. 大叫或摔东西 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重135. 害怕会在公共场合昏倒 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重136. 感到别人想占您的便宜 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重137. 为一些有关“性”的想法而很苦恼 [单选题] *○没有○很轻○中等○严重138. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重139. 感到要赶快把事情做完 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重140. 感到自己的身体有严重问题 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重141. 从未感到和其他人很亲近 [单选题] *○很轻○中等○偏重○严重142. 感到自己有罪 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重143. 感到自己大脑反应迟钝 [单选题] *○没有○很轻○中等○偏重○严重。