高血压问卷1

高血压相关知识调查问卷一、基本情况姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________身高：____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科1、您知道自己的血压水平吗? *A.是B.否2、您最近一次测量血压是什么时候? *A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压3、您患高血压多久了? *A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.无F.不知道4、您是否服用高血压的药物？ *A.是B.否5、血压高时有症状吗? *A.是B.否6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *A.高血压家族史B.超重/肥胖C.不常运动D.高度紧张状态E.糖尿病F.年龄G.高盐饮食H.种族I.高脂饮食J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他:7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *A.有B.无C.我不知道8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *A.120/80B.130/85C.140/90D.160/959、高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *A.心B.脑C.肾D.眼E.动脉F.不知道10、您的高血压知识主要来源是? （多选） *A. 广播电视台B.健康书刊C.家人朋友D.医务人员E.网络11、你的饮食中含盐情况如何？（多选） *A.口味重，含盐多B.口味中等C.口味清淡，含盐少12、近1年您每天的饮酒情况如何？ *A.每天饮酒，半斤B.每天饮酒，2两C.每天饮酒，1两D.每天饮酒，1两以下E.不饮酒13、近1年您每天的吸烟情况如何？*A.每日吸香烟，20支以上，B. 每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，C.5每日吸香烟，-10支D.5支以下每天吸烟，不固定数量，E.不吸烟14、近1年您每周运动情况如何？*A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E.不运动15、您每月自测几次血压？*A.4次B.3次C.2次D.1次E.从来不测16、您使用哪类血压计？*A.电子血压计B.水银柱血压计17、您多长时间做一次健康体检？*A.每6个月一次B.每年一次C.每两年一次D.每3-5年一次E.从未做过健康体检F.我不记得了。

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人高血压的患病情况、生活状态及自我管理情况，我们特开展此次调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离婚4. 居住情况：（1）城市（2）农村二、高血压相关情况5. 您是否有高血压病史？（1）是（2）否6. 您的高血压分级是：（1）1级高血压（2）2级高血压（3）3级高血压7. 您目前是否正在服用高血压药物？（1）是（2）否8. 您所服用的高血压药物名称：________________9. 您对所服药物的主要功效和可能出现的副作用是否了解？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解10. 您在高血压疾病恶化或有不良反应时，会主动求医吗？（1）是（2）否三、生活习惯与自我管理11. 您是否定期监测自己的血压变化？请说明监测频率：（1）每周测量一次（2）每月测量一次（3）不定期测量12. 您在饮食方面是否注意以下事项？（1）每日食用适量新鲜蔬菜和水果（2）限制动物油及动物内脏和糖等高脂肪、高热量、高胆固醇食物的摄入（3）每日食盐摄入总量不超过6克（4）控制饮食，保持体重在合理范围（5）选择禽类、鱼、瘦肉，牛奶，大豆等优质蛋白质（6）饮酒者每日饮酒不超过50毫升或不饮酒（7）禁烟（8）能很好地调节心理状态，保持稳定的情绪（9）经常告诉自己要乐观自信（10）坚持规律生活，保证充足睡眠（11）避免高强度剧烈运动，避免超负荷运动13. 您每周至少运动几次？（如散步、慢跑或太极拳等）（1）3次（2）4-5次（3）6次以上14. 您是否主动与其他高血压患者交流与疾病相关信息，分享患病感受？（1）是（2）否15. 您是否与自己的家人、朋友保持良好关系？（1）是（2）否四、其他16. 您对高血压疾病有哪些疑问或建议？________________17. 您认为目前我国在高血压防治方面有哪些不足之处？ ________________感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。

高血压防治知识问卷一：个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：二：基本健康状况4. 您是否有高血压？a) 是b) 否5. 如果您患有高血压，请告知以下情况（可多选）：a) 高收缩压（舒张期）b) 高舒张压（收缩期）c) 两者都是6.请填写最近三次测量的平均值：_____________________7.您每天的饮食习惯如何？请选择适用项。

a）低盐饮食；b）少油脂，控制摄入胆固醇和动物蛋白质；c）增加新鲜水果和蔬菜摄入量。

8.您目前采取了哪些方法来管理或预防自己的高血压试题？9.如果没有进行任何干预，你认为会发生什么后果？10.在过去12个月内，在医生指导下使用药物降低/控制体重吗?11.除了药物外, 还尝试其他方式减轻体重(例如: 锻炼, 节数字化监督等)?12.您是否有家族史，即父母或兄弟姐妹患高血压？三：生活方式13. 您每周进行多少次中等到重度的体育锻炼（如快走、跑步）？a) 0-1次b) 2-3次c) 4-5次d) 大于5次14.您平均一天工作几个小时？_____________15.在过去一个月内, 平均每晚睡眠时间是多久? _____________16.你经常感觉紧张吗?a）从不；b）偶尔；c）频繁。

17. 是否抽烟？a) 是b ) 否18. 饮酒情况：a). 不喝酒;b). 偶尔小量饮用(<=两杯/日);c). 中度(<四杯/日);d.) 过量 (>四杯 / 日).19 . 您通常摄入以下哪种类型的食物：请选择适用项。

(a ). 富含盐分和腌制食品;(b ). 新鲜水果和蔬菜 ;(c ). 红肉及加工类产品.20 . 在最近6个月里 , 就医时测得了尿液检查结果吗?a) 是b ) 否四：高血压知识21. 高血压是指收缩压超过多少毫米汞柱（mmHg）？a) 120 mmHgb) 140 mmHgc) 160 mm H g22.以下哪种因素可能导致高血压？请选择适用项。

高血压基本知识问卷（100分）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1、姓名【填空题】
________________________
2、性别【单选题】
A.男
B.女
3、1.高血压的诊断标准（）【单选题】
A.A大于等于150/90mmHg
B.B大于等于130/80mmHg
C.C大于等于140/90mmHg
正确答案: C
4、2.引起高血压的危险因素有哪些？（）【单选题】
A.A肥胖、吸烟、酗酒、高盐饮食
B.B精神紧张、活动量不足
C.C以上选项都是
正确答案: C
5、3.血压长期偏高容易引起损害的器官是（）【多选题】（20分）
A.A心
B.B脑
C.C肾
正确答案: ABC
6、4.每人每天的食盐摄入量不宜超过多少？【包括酱油、酱菜、酱的含盐量】【单选题】
A.A2克
B.B6克
C.C10克
正确答案: B
7、5.（多选题）您认为高血如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？【多选题】（20分）
A.A肾衰竭
B.B脑卒中（中风）
C.C气管炎
正确答案: AB。

一、基本信息1. 姓名：（）性别：（）年龄：（）2. 联系电话：（）住址：（）3. 工作单位：（）职业：（）4. 文化程度：（）婚姻状况：（）二、高血压病史1. 您是否患有高血压病？（）A. 是B. 否2. 您的确诊时间：（）3. 您目前所服用的降压药物：（）4. 您是否遵医嘱服用降压药物？（）A. 是B. 否5. 您是否有以下并发症？（多选）A. 心脏病B. 脑血管病C. 肾脏病D. 眼底病E. 其他：（）三、生活习惯1. 您的饮食习惯：A. 偏好高盐饮食B. 偏好低盐饮食C. 无明显偏好2. 您的作息规律：A. 晚上熬夜B. 早晨起得晚C. 规律作息3. 您的吸烟情况：A. 每天吸烟B. 偶尔吸烟C. 不吸烟4. 您的饮酒情况：A. 每天饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒5. 您的体育锻炼情况：A. 经常参加体育锻炼B. 偶尔参加体育锻炼C. 几乎不参加体育锻炼四、中医证型1. 您是否有以下中医证型？（多选）A. 肝阳上亢B. 肝肾阴虚C. 肾阴亏虚D. 肾阳虚衰E. 气虚血瘀F. 其他：（）2. 您的中医证型特点：A. 头晕头痛B. 眩晕耳鸣C. 腰膝酸软D. 畏寒肢冷E. 舌苔白腻F. 舌苔黄腻G. 舌下脉络瘀阻H. 其他：（）五、其他1. 您对目前的治疗方案满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对中医治疗高血压有何看法？A. 非常支持B. 支持C. 一般D. 不支持E. 非常不支持3. 您认为以下哪些因素与高血压的发生有关？（多选）A. 遗传因素B. 生活习惯C. 工作压力D. 环境因素E. 其他：（）感谢您的参与，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解高血压病患者的需求和状况，为提高治疗效果提供参考。

请您在填写问卷时，尽量如实回答，我们将对您的个人信息严格保密。

祝您身体健康！。

高血压调理问卷
1、高血压需要终生服用降压药你知道吗？【多选题】
□ 知道
□ 不知道
2、高血压会出现严重并发症，你重视吗？【多选题】
□ 很重视
□ 无关紧要
3、你按时服用降压药吗？【多选题】
□ 按时服用
□ 偶尔忘记
□ 断断续续服用
□ 从来不吃降压药
4、你内心愿意服用降压药吗？【多选题】
□ 不愿意，害怕副作用
□ 不愿意，害怕依赖
□ 知道不好，没别的办法
□ 愿意服用
5、如果有一款产品，纯中药成分，可以调理好高血压，你愿意尝试吗？【多选题】
□ 想要尝试
□ 不相信，骗人的
6、这款产品调理过程需要忌口能够配合吗？【多选题】
□ 愿意忌口
□ 不愿意忌口
7、调理过程中会出现排病反应，有一些不适的症状，你能理解接受吗？【多选题】
□ 求之不得
□ 能够接受
□ 勉强接受
□ 绝不接受
8、使用这款产品调理过程中，让你停服降压药，你愿意吗【多选题】
□ 愿意，本来就是为了治好高血压
□ 不愿意，害怕血压反弹出现风险
9、你希望它是什么剂型【多选题】
□ 煎煮中药
□ 片剂
□ 冲剂
10、你认为这样的产品，一个月的费用是多少比较合理？【多选题】
□ 300-500元
□ 500-1000元
□ 1000-2000元
□ 2000-3000元
□ 3000-5000元
11、你希望用哪种方式支付费用【多选题】
□ 常规零售
□ 无效退款
12、你有什么好的建议？【填空题】（选填）
________________________。

高血压调查问卷报告(一)调查问卷报告：高血压介绍•高血压（hypertension）是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康。

•为了更好地了解高血压的情况，我们开展了一项调查问卷。

以下是调查结果的总结和分析。

受访者信息1.总共有1000名参与者接受了这次调查。

2.年龄分布：–25岁及以下：15%–26-40岁：35%–41-60岁：40%–61岁及以上：10%3.性别比例：–男性：45%–女性：55%高血压患者比例•在调查的1000名参与者中，发现高血压患者的比例约为25%。

•高血压患者的年龄分布：–26-40岁：15%–41-60岁：50%–61岁及以上：35%高血压的主要原因•调查显示，高血压的主要原因可以归结为以下几个方面：1.饮食习惯：–过多的摄入高盐食物：30%–高胆固醇饮食：20%2.生活方式：–缺乏运动：25%–长时间久坐：15%3.遗传因素：10%知识水平与自我管理•对高血压的知识了解程度：–很了解：10%–一般了解：50%–不了解：40%•值得注意的是，了解程度高的人更倾向于自我管理高血压，而了解程度较低的人则更可能忽视疾病的危险性。

自我管理措施•调查结果显示，以下是高血压患者常采用的自我管理措施：1.药物治疗：75%2.饮食控制：–低盐饮食：65%–低脂肪饮食：45%3.健康生活方式：–定期锻炼：60%–戒烟限酒：30%医疗资源利用情况•患有高血压的人中有75%会寻求医疗服务，而25%选择自我调节和管理。

•去医院就诊的频率：–一年1-2次：40%–一年3-4次：30%–一年5次及以上：30%•就医方式：–去大医院：60%–去社区医院：30%–在家庭中得到医生指导：10%结论与建议1.高血压是一种常见的慢性疾病，我们调查的结果显示患者比例偏高。

2.高血压的主要原因与饮食习惯和生活方式密切相关。

3.自我管理是控制高血压的重要手段，需要加强对高血压知识的普及。

4.建议高血压患者采取药物治疗、饮食控制和良好的生活方式，并定期就医进行监测和调整治疗方案。

高血压问卷调查表
您好：高血压是一种常见病多发病，也是性血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为%全国有高血压患者亿，这是一个社会公益调查问卷，如果您能够参加本次调查，为社会公益事业做贡献，我们将非常感谢！
您的性别＿＿＿年龄＿＿＿
1．你个人的生活习惯是你个人饮食规律
A.早睡早起
B.晚睡晚起
C.定点吃饭
D.不定
2.你是否自觉控制体重，你控制体重的方法是
A.控制饮食
B.体育锻炼
C.吃减肥药
D.没有
3.你是否吸烟你了解吸烟对心血管有何影响
A．不吸 B.偶尔吸 C.经常吸 D.了解 E.有点了解 F.不了解4.你是否喝酒你了解经常喝酒喝酒会引起血压升高吗
A．不喝 B.偶尔喝 C.经常喝 D.了解 E.知道一点 F.不了解5.你是否经常有情绪波动的症状
A．没有 B.偶尔会 C.有
6.你了解情绪激动对高血压病有不利的影响吗
A.了解
B.不了解
C.听说过
7.你是否经常熬夜。

你知道高血压病人不能熬夜打麻将吗
A.没有
B.偶尔会
C.没有
D.了解
E.不了解
F.医生说过。

高血压知识调查问卷
1.您认为血压值大于多少可判断为高血压（）
A 140/90mmhg
B 130/80mmgh
C 130/90
2.您知道血压的波动会受那些因素影响吗（）
A运动 B肥胖 C气候 D情绪变化 E以上都有
3.您认为下列那些因素与高血压发生有关（）
A超重或肥胖 B遗传 C吸烟酗酒 D食盐量过多 E以上都有4.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列那些疾病（）
A冠心病 B中风 C肾功能不全 D以上都有可能
5.您知道控制高血压的生活方式有哪些吗（）
A低盐饮食 B加强锻炼 C戒烟限酒 D以上都是
6.您认为高血压可能对哪些器官造成危害吗（）
A心 B脑 C肾 D眼 E以上都是
7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少克吗（）
A10克 B8克 C6克 D4克 E不知道
8.您认为高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药吗（）A是，必须坚持服药 B否，血压控制不好时在吃药 C不知道
9.您认为高血压患者治疗时血压是否越低越好（）
A当然越低越好B不知道C根据年龄，脏器损坏程度而定
10.您知道自己的血压水平吗（）
A知道 B不知道。

高血压防治知识问卷高血压防治知识问卷1.个人信息姓名：年龄：性别：联系方式：地区：2.既往病史2.1 是否有高血压病史? 是 / 否若是，请填写以下信息：- 首次确诊时间：- 高血压分级：- 是否服用药物控制血压：- 是否经常测量血压：2.2 是否有其他相关病史？是 / 否若是，请填写以下信息：- 心脏病史：- 糖尿病病史：- 脑血管病史：- 肾脏病史：- 其他（请注明）：3.高血压知识3.1 高血压的定义是什么？3.2 高血压病的风险因素有哪些？3.3 高血压病对健康有哪些危害？3.4 如何测量和监控血压？3.5 哪些生活方式改变可以帮助控制高血压？4.药物治疗4.1 常用的抗高血压药物有哪些？请其药名和作用机制。

4.2 如何正确的服用药物？4.3 服药期间需要注意哪些事项？4.4 是否有曾出现过药物不良反应？是 / 否若是，请描述药物不良反应的症状和处理方式。

5.生活方式干预5.1 健康饮食对高血压的影响是什么？5.2 如何控制摄入的钠盐量？5.3 运动对高血压的影响是什么？如何正确进行运动？5.4 如何有效管理自己的体重？5.5 高血压患者是否可以饮酒和吸烟？为什么？6.日常护理6.1 每天测量血压的最佳时间是什么？6.2 如何正确测量血压？需要注意哪些事项？6.3 如何管理自己的血压值记录？6.4 如何预防高血压危机？6.5 请列出预防高血压并防止并发症的建议。

附件：1.健康饮食指南2.高血压药物详细信息3.高血压患者运动指引法律名词及注释：1.高血压：指在同一大气压下，平静状态下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

2.抗高血压药物：治疗高血压的药物，例如ACE抑制剂、ARBs、钙离子拮抗剂、利尿剂等。

高血压调查问卷高血压调查问卷简介：本问卷旨在对高血压患者进行全面调查，了解其病情、生活习惯及就医情况等相关信息。

请您仔细阅读每个问题，并如实填写，您的个人信息将被严格保密。

感谢您的配合！一、个人信息调查1.姓名：2.年龄：3.性别：4.联系方式：5.住址：6.职业：7.文化程度：二、病情调查1.是否被诊断为高血压患者？●是●否2.高血压患病时间（患者自填）：●不满1年●1年-5年●5年以上3.您的血压状况如何？●稳定●不稳定4.您曾有过高血压引发的并发症吗？●是（请注明）●否5.您是否定期检测血压？●是●否6.您平时的血压情况如何？（请填写测量值）●收缩压：●舒张压：7.您是否定期服用抗高血压药物？●否8.您是否长期坚持药物治疗？●是●否9.您是否接受过手术治疗或其他非药物治疗？●是（请注明种类）●否三、生活习惯调查1.您是否有过多饮酒的习惯？●是（请注明饮酒情况）●否2.您是否吸烟？●是（请注明吸烟情况）●否3.您是否有规律的锻炼习惯？●是（请注明锻炼频率和方式）4.您平时的饮食习惯如何？●蔬果摄入量多●肉类摄入量多●盐分摄入量多●吃油腻食物较多5.您是否存在长时间情绪不稳定或过度紧张的情况？●是●否四、家族病史调查1.您的父母或兄弟姐妹是否有高血压病史？●是●否2.您的父母或兄弟姐妹是否有其他高血压相关并发症？●是（请注明种类）●否五、就医情况调查1.您通常去哪种医疗机构就诊？●综合医院●中医医院●社区医疗中心2.您对目前的治疗效果如何满意程度？●满意●不满意3.您对医生的态度和服务满意程度如何？●满意●不满意4.您是否了解高血压相关的健康教育知识？●是●否5.您是否参与过高血压相关的康复活动或群体讨论？●是●否6.您认为目前高血压治疗中存在的问题有哪些？附件：请在此处添加相关附件，例如病历、检验报告等。

法律名词及注释：1.高血压：指血压持续升高，超过正常值范围。

2.并发症：指由于高血压引起的其他疾病或症状，如心脏病、中风等。

高血压患者调查问卷尊敬的参与者。

感谢您参与本次调查。

为了更好地了解高血压患者的情况，我们诚挚邀请您填写以下问题。

您的回答将有助于我们推进相关研究并提供更好的医疗服务。

请您如实填写以下问题：1.您的性别：男性 / 女性2.您的年龄：______ 岁3.您是否被诊断为高血压患者？是 / 否4.如果您回答“是”上一问题，请回答以下问题：a。

您被诊断的时间有多久？b。

您如何知道自己患有高血压？c。

在被诊断后，您有进行相关治疗吗？是 / 否d。

如果您接受了治疗，请选择您接受的治疗方式：药物治疗饮食控制运动其他（请具体说明）：______e。

您觉得治疗的效果如何？显著改善有所改善没有改善不清楚f。

您有复诊或定期检查吗？是 / 否5.您每天的饮食习惯如何？请详细描述。

6.您每周有多少时间参加体育运动或锻炼？具体时长是多少？7.您的日常生活中是否存在以下情况？若存在，请选择适用的项目：吸烟喝酒过度饮咖啡或茶工作压力大缺乏睡眠缺乏运动饮食不健康其他（请具体说明）：______8.您是否有其他与高血压相关的疾病（如糖尿病、心脏病、肾脏病等）？是 / 否9.您平时是否定期检查血压？是 / 否谢谢您的合作！您的回答将有助于我们更好地了解高血压患者的需求和挑战，提供更有针对性的医疗建议和支持。

备注：以上信息将仅用于匿名的研究目的，不会以任何形式泄露您个人的隐私。

为了保护您的隐私，请不要在填写问卷时提供任何可以直接识别您身份的信息。

高血压健康教育调查问卷篇一：高血压患者知信行调查问卷高血压患者知信行调查问卷编号：□□□□（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对高血压知识的掌握程度及您对待高血压防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。

请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。

□□□□□□□□ 1. 姓名：2. 性别：①男②女 3. 出生年月： _____年_____月 4. 职业：①离退休②全职家务③商业\服务业④工人⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它5. 文化程度：①不识字或识字少②小学③初中（高小）④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚6. 在过去的一年，您家每月人均收入是多少？①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~⑤1000元~⑥3000元~ ⑦5000元~7. 目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它8. 医务人员最近一次为您测量血压是什么时候？①两周以前②两周到一个月前③ 一个月前④两个月前⑤三个月前⑥ 记不清了9. 您知道自己最近一次测量的血压是多少吗?①知道②不知道□ □ □ □ □10. 如果知道，请写出血压值：收缩压，舒张压mmHg□□□/□□□ 11. 您知道血压过高可能会引发下列哪种疾病吗？①类风湿性关节炎②白血病③中风④肝癌⑤不知道1 □□ 12. 您知道高血压患者应该把血压控制在什么范围内吗?①90/60mmHg以下②140/90mmHg以下③160/95mmHg以下④不知道13. 您现在是否服用降压药？①是②不是（跳至15题）□□ 14. 请写出药物名称：用法：每天服药 15. 您知道服用降压药可能有下列哪种副作用吗？①肝功能损害②腹泻③低血糖④不知道□ 16. 通常用体质指数［BMI＝体重（k(来自: 小龙文档网:高血压健康教育调查问卷)g）／身高（m2）］来衡量人体的肥胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？①20②24③34 ④不知道□ 17. 您知道健康成年人每天吃多少食盐合适吗？①2克②6克③15克④30克⑤不知道□ 18. 您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）?①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至24题）□ 19. 您目前每天的吸烟量为①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支□ 20. 医生是否劝过您戒烟？①是②否□ 21. 您打算戒烟吗？①是②否③不知道□□22. 过去的半年里，您因为高血压到医院看过几次急诊？①没看过急诊②一次③两次④三次及以上⑤记不住 23. 过去的半年里，您因为高血压住过几次医院？①没住过院②一次③两次④三次及以上⑤记不住224. 过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看高血压？①村卫生室②社区卫生服务机构③区级医院□④市级及以上医院⑤私人诊所⑥部队医院⑦其它25. 过去的一个月里，您是否因高血压而接受过下列服务？（可多选）①您到社区卫生服务机构看病②与社区医生通电话③社区医生到您家里出诊④以上都没有26. 过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼⑤控制体重⑥以上都没有27. 您对您常看的医生提供的服务满意程度是：非常不满意非常满意□ □□□□□ □□□□ 28. 在过去的半年里，您是否定期测量血压？①每天至少一次②每周至少一次③每月至少一次④每三个月至少一次⑤每半年至少一次⑥从来都不测29. 过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血压？（可多选）①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼⑤控制体重⑥未听从医生的建议，自我治疗⑦其它30. 您获得有关高血压方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）依次是：第一是：__ 第二是：__ 第三是：___□□□□□ □ □ □ ①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧其它31. 过去半年里，为治疗高血压您共花了多少钱（元）？（包括您可以报销的部分）：元32.33. 其中住院费多少钱（元）？元其中门诊费多少钱（元）？元□□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ 34. 您自己实际支付了多少钱（元）（除去报销部分）？元□□□□□□谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！填表日期：______年_____月_____日调查员：__________ 审核员：__________3篇二：健康教育知识调查问卷健康教育知识问卷调查班级名称：姓名：一、健康知识（每题只选一个答案）1.下面有关健康的说法正确的是：（）A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康D、以上都不对2.为什么要及时理发和经常洗头？（）A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国高血压患者的健康状况、生活习惯及对高血压相关知识的认知，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-39岁C. 40-59岁D. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市B. 农村地区4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员及有关人员G. 不满以上分类的其他从业人员二、高血压相关知识1. 您是否知道高血压的定义？A. 知道B. 不知道2. 您知道高血压的诊断标准是多少吗？A. 140/90mmHg以下B. 140/90mmHg以上C. 150/100mmHg以下D. 150/100mmHg以上E. 不知道3. 您认为高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？A. 是B. 不是C. 不确定4. 您知道高血压的危害有哪些吗？A. 知道B. 不知道三、生活习惯1. 您的饮食习惯：A. 偏好高盐、高脂饮食B. 偏好低盐、低脂饮食C. 偏好均衡饮食2. 您的饮酒情况：A. 每日饮酒超过50毫升B. 每日饮酒不超过50毫升C. 不饮酒3. 您的吸烟情况：A. 每日吸烟超过10支B. 每日吸烟不超过10支C. 不吸烟4. 您的锻炼情况：A. 每周锻炼3次以上B. 每周锻炼1-2次C. 几乎不锻炼四、治疗与用药1. 您是否正在接受高血压治疗？A. 是B. 否2. 您所使用的降压药物类型：A. 抗高血压药物B. 中药C. 其他3. 您是否了解所服用药物的主要功效和可能出现的副作用？A. 了解B. 不了解五、心理健康1. 您是否出现过焦虑、紧张等情绪问题？A. 是B. 否2. 您是否出现过抑郁情绪？A. 是B. 否六、其他1. 您是否愿意参加高血压健康教育宣传活动？A. 是B. 否2. 您对高血压相关知识的获取渠道：A. 医疗机构B. 电视、报纸、杂志C. 网络D. 其他感谢您的耐心填写！祝您身体健康！。

健康体检调查表1姓名 2身高 厘米，体重 公斤3民族 ①汉族 ②其它（ ）4出生日期_____年_____月_ _日 5婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 ⑤再婚6文化程度 ①小学及以下 ②初中 ③高中或中专 ④大学及以上7招工来源 ①合同工 ②农民工8您开始在煤矿工作的时间_____年_____月_ _日；您开始下井的时间_____年_____月_ _日9您从开始工作是否换过工种 ①否（工种是 ）②是（您换过的工种有 ① ② ③ ） 10父亲是否患有高血压？ ①是 ②否 11母亲是否患有高血压？ ①是 ②否12您现在是否吸烟? ①从来不吸 ②曾吸，但已戒（吸烟年限__ __年） ③吸（吸烟年限__ _ 年） 12.1吸烟量(支/天): ①1～ ②5～ ③10～ ④15～ ⑤20～13您现在是否饮白酒? ①从来不喝 ②曾喝，但已戒（饮酒年限______年） ③喝（饮酒年限__ __年） 13.1饮白酒量(两/天)：①1～ ②3～ ③5～14您的吃盐习惯 ①口重 ②一般 ③口轻15您每周的膳食情况：15.1您每周喝(袋) 牛奶 15.2您每周吃(个) 鸡蛋15.3您每周吃肉情况 ①每天都吃 ②常吃 ③偶尔吃 ④从不吃15.4您每周吃豆腐或豆制品情况 ①每天都吃 ②常吃 ③ 偶尔吃 ④从不吃15.5您每周吃蔬菜情况 ①每天都吃 ②常吃 ③偶尔吃 ④从不吃15.6您每周吃水果情况 ①每天都吃 ②常吃 ③偶尔吃 ④从不吃16您经常锻炼身体吗? ①是 ②否16.1若答“是”，您 ①散步 ②打球 ③跑步 ④游泳 ⑤其他17您知道血压值高于多少算高血压吗？ ①不知道 ②知道18您知道哪些原因容易使人得高血压吗?(不提示，可多选)①吸烟 ②父母患高血压 ③吃盐多 ④肥胖 ⑤大量饮酒 ⑥爱发脾气 ⑦精神紧张 ⑧其他 ⑨不知道 19您知道得了高血压以后，会引起哪些疾病?(不提示，可多选)①冠心病 ②脑中风 ③肾病 ④高血压性心脏病 ⑤其他 ⑥不知道20您认为高血压能够进行预防吗? ①不知道 ②不能 ③能20.1如果能，您知道预防高血压的方法有哪些?(不提示，可多选)①控制体重 ②少吃盐 ③锻炼身体 ④精神愉快 ⑤戒烟 ⑥少饮酒 ⑦规律生活 ⑧其他 ⑨不知道 21您现在是否患有高血压? ①是 ②否 ③不知道21.1如果是，您目前采取了哪些非药物措施控制高血压?(不提示，可多选)①控制体重 ②少吃盐 ③锻炼身体 ④精神愉快 ⑤戒烟 ⑥少饮酒 ⑦规律生活 ⑧其他 ⑨无21.2您现在能不能定期监测血压? ①能 ②不能21.2.1如不能原因是 ①不方便 ②记不住 ③认为不必要 ④其他21.3您现在是否已经使血压保持在正常水平? ①不清楚 ②是 ③否21.3.1如果否，原因是 ①看病不方便 ②经济困难 ③按时服药有困难 ④其他21.4您是否在坚持服用抗高血压药物? ①是 ②否21.4.1如果是，您服药的方法是 ①想起来就吃，忘了就算了 ②自觉坚持长期服药 ③感觉不舒服了再 吃药 ④遵照医生的要求服药 ⑤其他22您知道高血压病需要坚持终生服药吗？ ①知道 ②不知道23您认为多少岁以上的成年人应该定期测量血压？①35岁 ②45岁 ③55岁 ④65岁 ⑤不知道24您知道高血压的降压标准吗？ ①不知道 ②知道25您是否愿意接受一些关于高血压防治知识的宣传教育？ ①愿意 ②无所谓 ③不愿意26您是否接受过高血压防治的信息？ ①是 ②否26.1如果是，您接受的高血压防治知识来源于哪里？①矿区卫生机构 ②电视或网络 ③健康咨询 ④其他 26.1.1如果在矿区，那么都是以下哪些形式的？①工作人员派发的宣传材料 ②矿上组织高血压防治讲座 ③矿上组织的关于高血压知识竞赛等相关文娱活动 27您主动获取高血压的防治信息吗？ ①是 ②否27.1如果是，那么以下列那些渠道获取过？①大众传媒 ②健康咨询 ③从网络获取28以下健康教育方式中，哪种更容易让您接受？①电视 ②宣传册 ③报纸 ④宣传画 ⑤板报 ⑥网络 ⑦健康咨询 ⑧相关文娱活动 ⑨讲座 ⑩其他联系方式 填表日期 调查员 工 号______________ 工 作 区______________。