脊柱、四肢手术的麻醉参考课件

第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
徐医附院麻醉科 张月英
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教学要求
• １、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特 点。
• ２、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。 • ３、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻
醉方法、麻醉管理。
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一、脊柱四肢手术麻醉ห้องสมุดไป่ตู้点
1 年龄分布：从婴幼儿至老年 2 麻醉方式：以部位麻醉为主 3 注意术中体位对病人肢体功能的影响 4 脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护
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（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉 1、特点：
（1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。
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• 呼吸功能 通气/血流比例失调，导致低氧血症。
晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动 脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术 后需呼吸支持。 • 心血管功能
• （2）运动诱发电位（MEP）处于研究阶段，在 检查脊髓运动功能方面比SCEP敏感
• （3）唤醒试验（Wake-up test)：增加气管导管 脱落、术中出血量增加、疼痛、记忆等弊端。
• （4）肌电图（EMG):可监测神经根的功能
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三、麻醉处理原则
（一）麻醉方法的选择
1、上肢手术：
（1）臂丛神经阻滞：肘部以下手术选用腋路 法，上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟 法。 （2）时间较长、或双上肢同时手术、或上肢 显微外科手术，可选用连续硬膜外阻滞。
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（二）麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的 发生。 • 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍； 突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识 障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳 定。
技术及脊髓功能监测 5 必须掌握困难气道的处理方法 7 易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏
合剂反应等 8 术后良好的镇痛
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二、病理生理特点
（一）病人的特点
• 1、可见于任何年龄。老龄病人常伴高血压、 糖尿病和冠心病。术前尽量纠正，增加手 术麻醉的耐受性。
• 2、运动器官疾病者，常有卧床史，合并症 较多，如肺部感染、深血栓形成、血液流 变学改变等。
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• 3、疾病对器官功能的影响：
如脊柱侧凸畸形致限制性肺功能障碍。
• 4、急诊病人较多
脊柱、四肢创伤的病人要紧急处理， 因胃排空延迟应视为饱胃，高位脊髓损 伤可出现气管反射异常，小心气管内吸 引，并避免加重损伤
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• 5、术前药物治疗的影响：
（1）长期应用肾上腺皮质激素可导致 肾上腺皮质功能减退(类风关)。
★（5）术中骨粘合剂的应用，可能引起低 血压。
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2、注意事项： （1）多主张在椎管内麻醉下手术。可减少 术中失血量、术后深血栓及低氧血症的发 生率。
（2）对失血和麻醉的耐受能力差，容易发 生低血压，因此应注意补充血容量。
（3）对椎管内麻醉禁忌或肺功能障碍者， 应选用全麻。
（4）加强循环功能监测：应常规监测ECG、 S脉p压O2、、C血V压P和和动尿脉量血；气必分要析时。应监测直接动
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2、肺栓塞： （1）主要原因为下肢深静脉血栓脱落。 （2）临床表现：剧烈胸痛、咳嗽，有 的咯血；血压突然降低、心率减慢，甚 至心跳骤停；呼吸窘迫、低氧血症，早 期PaCO2可升高和ETCO2短暂降低。 （3）治疗：呼吸综合治疗以纠正低氧 血症；改善心功能，增加心输出量。
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3、骨粘合剂的反应： （1）当骨粘合剂充填并将假体置入时约有5%的 病人发生血压降低，甚至心跳骤停。 （2）病因： ①与液态或气态单体的吸收有关。 ②假体置入时，可因压力使气体、脂肪或骨髓 进入循环引起肺栓塞。 （3）治疗：吸氧，补充血容量，必要时用血管 活性药物。
• （2）对术前的体液不足及术中失血量的估计较 困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容 量。必要时监测CVP、HCT及尿量。
• （3）术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓 塞的重要原因，术中应行适当血液稀释。
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（二）全髋关节置换术的麻醉
1、特点： （1）手术创伤大，失血量多。 （2）多为老年人，且常合并周身疾病。 （3）长期服用激素及其它药物者，有可 能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相 互作用。 （4）合并类风关或强直性脊柱炎者，可 增加麻醉穿刺或气管插管的困难。
（2）抗凝治疗可引起凝血机制障碍。 （3）有些抗生素可与肌松药发生协同
作用。
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（二）手术的特点
1、手术体位较复杂。应特别注意：
（1）确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、 脱出。
（2）当手术部位高于右心房时，有发生空 气栓塞的危险。
（3）另外还有远端缺血或血栓形成；外周神经 过伸或受压引起麻痹；眼部组织受压引起 视网膜损伤。
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2、手术失血较多
3、止血带的应用
止血带对生理的影响： ①细胞缺氧和细胞内酸中毒 ②血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿 ③止血带充气使血液纤溶活性增强 ④松开时可出现一过性代谢性酸中毒，外
周血管阻力降低及血容量相对不足
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4、术中脊髓功能的监测：
• （1）体感诱发电位(somatosensory cortical evoked potential,SCEP)：是中枢神经系统应答外 周神经或颅神经刺激所产生的电位。如果波峰幅 度降低和潜伏期延长，表示脊髓有损害。
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四、常见手术的麻醉处理
（一）股骨颈骨折(femoral neck fracture) 内固定术的麻醉
1、特点： （1）多发生于老年人， （2）因创伤引起的血肿、局部水肿及 入量不足，是导致术前低血容量的主要 原因 （3）因创伤应激，血液多呈高凝状态。
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• 2、注意事项：
• （1）多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好， 失血量少，并减少术后深血栓的发生率。
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三、麻醉处理原则
2、下肢及腰椎手术： （1）脊麻 （2）连续硬膜外阻滞：与全麻相 比，具有减少失血量、降低深静脉 血栓和肺栓塞的发生率、还可用于 术后镇痛等优点。 ⑶腰硬联合
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三、麻醉处理原则
3、时间长，手术复杂及创伤大，或 破坏性手术，宜在全麻下施行。
4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难 或呼吸道异常者，应选用全麻。气 管插管困难者，可采取清醒插管或 纤支镜引导插管。