血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识
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血管紧张素转换酶抑制剂的药理及合理应用
用， 故肝功能正常与否直接影响到药理作用。该类
的降解， 增加缓激肽局部的蓄积浓度发挥活性作
药物起效慢， 但持续时间较长。③本身即有活性的 水溶性化合物如赖诺普利， 这类药物不需要代谢即 可以原型从肾脏清除， 因此其血浆浓度主要与口服
用。缓激肽受体 有 Ｂ１ 和 Ｂ２ 两种类型， 缓激肽 的 多 数 功 能 是 通 过 缓 激 肽 Ｂ２ 受 体 介 导 的 。 缓 激 肽 对 心 血管系统的影响［１］ ： ①扩张血管缓激肽是一种血管
１
３～７ ２４ ０２．５． ５
－
贝那普利
１
２～４ ２４ ０７．５． ６
１
培哚普利
１
４～８ ２４
４．
７
４
卡托普利 ００１５ｍｉｎ １～１．５ ６～１２ ５０
８
７
喹那普利
－
１
．１５
－
２
注： － 无相关数据
ＡＣＥＩ 能降低肾血管阻力 ， 增 加 肾 脏 血 流 ， 促 进钠和水的排泄。其扩张肾小球出球小动脉的作用
培哚普利、喹那普利、雷米普利、螺普利、群多普
而降低循环和局部的 ＡｎｇⅡ水平， 升高缓激肽的水
利； 膦酸基类有福辛普利。
平 ， 增 加 一 氧 化 氮 （ ＮＯ） 和 有 血 管 活 性 的 前 列 腺
按药动学性质主要分 ３ 类： ①本身是活性形
素 （ 前列环素和前列腺素 Ｅ） 的释放。减少肾上腺
式， 其肝脏代谢物是仍具有药理活性的二巯化物，
表 １ 常见 ＡＣＥＩ 类药物的药效学比较［５￣７］
药物名称
起效 时间 （ ｈ）
达峰 时间 （ ｈ）
维持 时间 （ ｈ）
等效 剂量 （ ｍｇ）
组织 Ｔ／Ｐ 比
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展包括心室壁变薄、心腔扩张和心肌肥厚，高血压是引起左
心室肥厚（LVH）的重要原因。LVH 可导致心室舒张功能减退，并 逐步出现收缩功能障碍、心肌泵血减少及心力衰竭。AngⅡ能刺激 心肌细胞增生， 参与心肌肥厚的发病过程。
• ACEI 抑制肾素和AngⅡ的活性，阻止缓激肽降解，扩张血管，降低
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
• ACEI 可通过抑制RAS、清除氧自由基、改善血流
动力学来增加冠脉血流量，改善心肌缺血，保护心 脏收缩功能，减少心肌缺血-再灌注损伤。对苯那 普利的研究发现，其可逆转左心室肥厚，促进缺血 -再灌注心肌肌质网Ca2＋-ATP 酶活性恢复，减少 氧自由基损害，减轻缺血-再灌注心功能损伤。
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
作用机制与结构特点
• 肾素-血管紧张素系统（RAS）是人体调节血压的重要激素系统。当
血压降低时，肾脏分泌肾素，血管紧张素原在肾素催化下水解产生 血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ经ACE 作用而形成血管紧张素Ⅱ （AngⅡ）。AngⅡ具有很强的收缩血管活性，使血压升高；AngⅡ 也能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮（ALD），ALD能促进肾脏对水和 钠离子的重吸收，增加体液容量，升高血压。
解缓激肽，缓激肽具有较强的扩血管作用。ACEI 抑 制ACE 活性，使缓激肽降解减少，从而保留其扩血 管作用。
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
• 减少ALD 分泌: ACEI 通过减少AngⅡ对靶器官的作用
，使ALD 释放减少，减轻水钠潴留，有利于降低血压，减轻心脏负 荷。因为ACEI 在扩张血管、减少外周阻力、调节体液平衡方面的明 显效果，使其成为临床一线抗高血压药物。ACEI 可用于轻、中度和 严重高血压，其作用与年龄和性别无关，单药治疗对60%～70%的 高血压患者都有效， 在血压下降的同时不引起反射性心率加快，不 出现水钠潴留。ACEI 与利尿剂合用可增加ACEI 的作用，与钙离子 拮抗剂合用可增加各自的作用，与β 受体阻断剂合用作用增加较少 。
心室肥厚（LVH）的重要原因。LVH 可导致心室舒张功能减退，并 逐步出现收缩功能障碍、心肌泵血减少及心力衰竭。AngⅡ能刺激 心肌细胞增生， 参与心肌肥厚的发病过程。
• ACEI 抑制肾素和AngⅡ的活性，阻止缓激肽降解，扩张血管，降低
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
• ACEI 可通过抑制RAS、清除氧自由基、改善血流
动力学来增加冠脉血流量，改善心肌缺血，保护心 脏收缩功能，减少心肌缺血-再灌注损伤。对苯那 普利的研究发现，其可逆转左心室肥厚，促进缺血 -再灌注心肌肌质网Ca2＋-ATP 酶活性恢复，减少 氧自由基损害，减轻缺血-再灌注心功能损伤。
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
作用机制与结构特点
• 肾素-血管紧张素系统（RAS）是人体调节血压的重要激素系统。当
血压降低时，肾脏分泌肾素，血管紧张素原在肾素催化下水解产生 血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ经ACE 作用而形成血管紧张素Ⅱ （AngⅡ）。AngⅡ具有很强的收缩血管活性，使血压升高；AngⅡ 也能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮（ALD），ALD能促进肾脏对水和 钠离子的重吸收，增加体液容量，升高血压。
解缓激肽，缓激肽具有较强的扩血管作用。ACEI 抑 制ACE 活性，使缓激肽降解减少，从而保留其扩血 管作用。
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
• 减少ALD 分泌: ACEI 通过减少AngⅡ对靶器官的作用
，使ALD 释放减少，减轻水钠潴留，有利于降低血压，减轻心脏负 荷。因为ACEI 在扩张血管、减少外周阻力、调节体液平衡方面的明 显效果，使其成为临床一线抗高血压药物。ACEI 可用于轻、中度和 严重高血压，其作用与年龄和性别无关，单药治疗对60%～70%的 高血压患者都有效， 在血压下降的同时不引起反射性心率加快，不 出现水钠潴留。ACEI 与利尿剂合用可增加ACEI 的作用，与钙离子 拮抗剂合用可增加各自的作用，与β 受体阻断剂合用作用增加较少 。
血管紧张素转化酶抑制剂的临床应用进展
血管紧张素转化酶抑制剂的临床应用进展摘要】血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 是一类通过抑制循环系统和组织局部的血管紧张素转化酶 (ACE) 而发挥一系列重要功能的药物。
该类药物早期被应用于高血压的治疗，后由于逐渐认识到其对心、脑、肾等重要脏器的保护作用。
近年来对其的研究和开发力度明显加大，广泛应用于临床更多领域。
本文就ACEI 在高血压、充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾脏疾病、心房颤动及冠心病等方面的药理作用、临床应用等进行综述，为临床应用提供参考。
【关键词】血管紧张素转化酶抑制剂；药理作用；临床应用【中图分类号】R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0272-02高血压是临床的常见病和多发病，随着生活节奏的加快和人们饮食习贯的改变，高血压发病率逐年攀升。
ACEI 抑制剂作为抗高血压一线药物，用量也呈上升趋势，基于抗高血压药物类别的前3位[1-2] ，临床上常用ACEI 类药物包括卡托普利、依那普利、赖诺普利以及贝那普利等。
ACEI 在降压的同时对心、肾、脑有保护作用，近年来发现 ACEI 在心力衰竭、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发等方面也有较好的应用前景。
本文就ACEI 在高血压、充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾病、心房颤动及冠心病患者临床应用进行综述，以供参考。
1 血管紧张素转化酶抑制剂的作用ACEI 的作用机制主要是通过抑制血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）活性，从而抑制循环系统及局部组织血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为 Ang Ⅱ，使Ang Ⅱ生成减少，抑制缓激肽降解，促进细胞释放NO，从而具有舒张血管、降低血压的作用。
其他的药理作用还包括抑制血小板聚集、预防和逆转心肌重构、保护血管内皮细胞、抗心肌缺血再灌注损伤和增加胰岛素受体的敏感性；ACEI 还能够减少尿蛋白，有效防止肾小球硬化，扩张出入球小动脉，不增加肾小球灌注压，起到保护肾脏作用[3-4]。
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用
同时 ， 近年来 ， 由于分析生物学以及细胞生物学 的快 速发 展 ，为 临床诊 断治 疗 心血 管类 疾病 开辟 了 新的思维方式以及治疗途径 ，大大提高 了人类对于
Ｒ Ａ Ｓ在药 理学 以及 生物 学角度 的认 识 。血管 紧 张素
不仅是血管和心脏生长的促进因子 ，同时其也是血
管和 心脏 工作 时 的收缩 因子 ，血管 紧张 素 Ⅱ可 以通 过对 细胞 外基 质成 分 的调节 ，进 而 影 响到心 血 管 的
可能是 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 扩 张血 管 、降低血 压 的中 间作 用机制 ，
在随后几年中，肾素一 血管紧张素一 醛固酮系统在心 血管 疾病 中的作 用 机制 被 阐述 清楚后 ，更 进 一步 推
动了 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 的研究开发以及临床适用 。 目前市场上已 经有 １ ５ 种 以上的不 同的血管紧张素转化酶抑制剂 被 临床用 于充 血性 心力 衰竭 、 高血压 、 心 肌梗 塞后 预 防、 糖尿病性肾病以及心室功能不全等疾病的治疗 ， 并且取得 了较为显著的临床效果 ，同时，有研究表 明， Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 在 治疗 心 肌肥 厚 、动脉 粥样 硬 化 以及 冠 脉
心血 管病 防治知 识
２ ０ １ ３年 第 ９期
始 综述 及其他
血管 紧张素转换酶抑 制剂在 心血管病 中的应 用
吴 志涛
（ 贵 州省 盘县 人 民医院 ， 贵州 盘县 ５ ５ ３ ５ ０ ０ ）
【 摘要 】 本文综述 了 血 管 紧张素转换酶抑制剂在 心血 管疾病 如高血压、 充血性 心力衰竭、 缺血性 心脏病 ， 心肌
结构与功能。在机体局部组织中存在 的血管紧张素 Ⅱ 也存在着类似的重要作用 。今年研究表 明 ， Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 的最主要的药理作用机制是对于血管紧张素转化酶
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用
血张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）是一类常用于心血管疾病治疗的药物。 下面是血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用： 1. 高血压管理：血管紧张素转换酶抑制剂是一线治疗高血压的药物之一。它们通 过抑制血管紧张素转换酶的活性，阻断血管紧张素Ⅱ的产生，从而扩张血管，降 低血压。 2. 心力衰竭治疗：血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭患者中被广泛应用。它们 通过扩张血管、减轻心脏负荷，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，帮助 改善心功能。 3. 冠心病管理：血管紧张素转换酶抑制剂可用于稳定型心绞痛的治疗。它们可以 降低心肌耗氧需求，改善冠状动脉供血，减少心绞痛发作的频率和程度。 4. 心肌梗死后治疗：血管紧张素转换酶抑制剂在心肌梗死后的治疗中也具有重要 作用。它们可以减轻心肌损伤的程度，预防心肌重构，降低再发心肌梗死和死亡 率。 需要注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂也可能出现一些副作用，例如干咳、低 血压、高钾血症等。因此，在使用这类药物时，应根据医生的指导准确用药，并 在治疗过程中进行定期监测和随访。
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的合理应用
维普资讯
３１ Ｏ
文章编号
Hale Waihona Puke １０ —９ ６ ０ ２ ０ （ １ —０ ０ ７ ５４ ２ ０ ）４ ） ０ ３ ｃ ３
血管紧 张素转换酶抑 制剂在心血管疾病 中的合理应用
３７０ 江西省 萍乡市， ３０ ０ 萍乡矿业集团机关 医院心 内科
中 图分 类 号 Ｒ４ ５ 文膏 标 识 码 Ｉ Ａ
—
究， 结果显示 ５ Ｏ侧 高血 压 患 者 ４ ％ 存在 胰 岛 素 敏 感 指数 ４ （Ｓ ） ＩＩ下降， 同时 发现 绝经前 高血 压存 在栅 代埘 异 常。Ａ Ｅ Ｃ Ｉ
如 苯郭 昔利 能 明 显 改 善 绝 经 前 高 血 压 Ｉ 其 机 制 尚 不 十 分 Ｒ 清 楚 ， 能 与① 激 括 前 列 腺 素 的 生 物 台 成 米 增 加 胰 岛 索 敏 感 可 性 ， 善 胰 岛 素反 应 ； 抑 制 肾索 血 管 紧 张 索 系 统 ； 局 部 血 改 ０ ③
高血压患者常 同时伴其他疾病， Ｃ ［ Ａ Ｅ 常与其他药物同时
使 用 ． 应 注 意 ＡＣ Ｉ与其他 药 物 的相 可 作 用 如 伴 心 衰 ， 故 Ｅ 口服
Ｈ 级的射 血 分数 （ Ｆ ≤３ ％ 的患 者， 独血 用 依那 普 利 Ａ［ Ｅ ） ５ 单
要有 ： 抑 制 肾 索血 管 紧 张素 醛 四 酮 系 坑 （ Ａ Ｓ ： 制 组 织 ① Ｒ Ｓ）抑
血管 内皮 ． 循环 中的肾索血管 紧张素， 达到舒 张血管， 降低 血
压 的效 粜 ； 抑制 醛 固 分 泌 ， 节 或 降低 肾 素 活 性等 ② 抑 铷 调 缓 澈 胜 系统 ： 过 抑 制 缓 激 肽 降解 ， 进 Ｎ 和 前 列 腺 素 Ｐ 通 促 Ｏ Ｇ
性 降 低 ； 生 长 因子 作 用 ④ 张 永珍 等 对 绝 经 前 高 血 压 患 者 是 存 在 Ｔ 进 行 研 Ｒ
３１ Ｏ
文章编号
Hale Waihona Puke １０ —９ ６ ０ ２ ０ （ １ —０ ０ ７ ５４ ２ ０ ）４ ） ０ ３ ｃ ３
血管紧 张素转换酶抑 制剂在心血管疾病 中的合理应用
３７０ 江西省 萍乡市， ３０ ０ 萍乡矿业集团机关 医院心 内科
中 图分 类 号 Ｒ４ ５ 文膏 标 识 码 Ｉ Ａ
—
究， 结果显示 ５ Ｏ侧 高血 压 患 者 ４ ％ 存在 胰 岛 素 敏 感 指数 ４ （Ｓ ） ＩＩ下降， 同时 发现 绝经前 高血 压存 在栅 代埘 异 常。Ａ Ｅ Ｃ Ｉ
如 苯郭 昔利 能 明 显 改 善 绝 经 前 高 血 压 Ｉ 其 机 制 尚 不 十 分 Ｒ 清 楚 ， 能 与① 激 括 前 列 腺 素 的 生 物 台 成 米 增 加 胰 岛 索 敏 感 可 性 ， 善 胰 岛 素反 应 ； 抑 制 肾索 血 管 紧 张 索 系 统 ； 局 部 血 改 ０ ③
高血压患者常 同时伴其他疾病， Ｃ ［ Ａ Ｅ 常与其他药物同时
使 用 ． 应 注 意 ＡＣ Ｉ与其他 药 物 的相 可 作 用 如 伴 心 衰 ， 故 Ｅ 口服
Ｈ 级的射 血 分数 （ Ｆ ≤３ ％ 的患 者， 独血 用 依那 普 利 Ａ［ Ｅ ） ５ 单
要有 ： 抑 制 肾 索血 管 紧 张素 醛 四 酮 系 坑 （ Ａ Ｓ ： 制 组 织 ① Ｒ Ｓ）抑
血管 内皮 ． 循环 中的肾索血管 紧张素， 达到舒 张血管， 降低 血
压 的效 粜 ； 抑制 醛 固 分 泌 ， 节 或 降低 肾 素 活 性等 ② 抑 铷 调 缓 澈 胜 系统 ： 过 抑 制 缓 激 肽 降解 ， 进 Ｎ 和 前 列 腺 素 Ｐ 通 促 Ｏ Ｇ
性 降 低 ； 生 长 因子 作 用 ④ 张 永珍 等 对 绝 经 前 高 血 压 患 者 是 存 在 Ｔ 进 行 研 Ｒ
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用
于影;王桂芳
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)008
【摘要】近十余年来,以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已广泛应用于临床,在很多心血管病的治疗方面取得了满意的效果,随着组织肾素-血管紧张素系统(RAS)的发现和证实,更促进了ACEI的发展.现将ACEI在高血压、心力衰竭治疗中的作用和对缺血心肌的保护作用阐述如下.……
【总页数】2页(P471-472)
【作者】于影;王桂芳
【作者单位】内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000;内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用 [J], 吴志涛
2.《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》解读 [J], 徐成斌
3.浅谈血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用 [J], 贾岩;孙继华
4.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用 [J], 王锐
5.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的合理应用 [J], 余国宝;王明芳;单鲁琴;袁正粱
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解读血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。
血管紧张素转化酶抑制剂在心血管病中的应用
清醒 ， 但反应迟钝 ， 问话不答 ， 至次 日 ８时患者 Ｔ３ ． ｃ， ７ ６４ Ｐ ４
次／ ， ０次 ／ ，ｐ ０ ／ ０ ｍＨ ， 分 Ｒ２ 分 Ｂ ｌ ０ ？ ｍ ｇ 神志 清楚 ， 闻话挠答 一 匣
应仍略迟 钝。 住院治疗 ｌ 天后 ， ７ 患者病情平稳 ， 神清语 明 ． 反
应灵敏。田护理 上的不便 ， 者家属要求将 患者接 回家中治 患
波 ， Ｖ ～Ｖ Ｔ 段压低 ００ ～０ １ ， 者仍处于 昏迷 状 态 ． Ｓ ． ５ ． ｍｖ 患
又给予胞二磷 胆碱 Ｏ７ ．５克加入 ５ 葡萄糖 ２ ０ 中静 点， ０ｍ］ 速
尿 ４ｒ ０ ｇ加入 ２ 葡 萄 糖 ２ｍ］ 推 。下 午 ３时 ４ 分 ， 者 ａ ５ Ｏ 静 ０ 患
塑， 内皮功能障碍—— 血管阻力增 加 ， 血流减少 ， 靶器官 损害
的恶性循环 ． 这种 作用有赖于 ＡＣ Ｉ Ｅ 所具有的高度的组织特 异性 、 酶的杂和力和选择性 例 如 ： 西拉普利是用计算 机三维 分子模拟技术精 密设计的一种 ＡＣ １确保 它脆紧密 的结 台 Ｅ，
者重 获新 生 。
疗。 给予屎激酶 １０万单位静脉搭栓 治疗 。 ｌ 时 ３ ． ５ 至 ｏ ０分 心 电监护示 ｌ、 ａＦ抬高 的 Ｓ Ｉ、ｖ Ｔ段 明显向基线回落。并出现
异 常 Ｑ 渡 ． ～ｖ ｖ 压 低 的 Ｓ 段 明显 回升 ． Ｔ 又给 予 肝 紊
・
综述 ・
血管紧张素转化酶抑制剂在心血管病中的应用
患者出院 １月后 回医院复查 ． 酴心 电图 示 Ｉ、 ａ Ｆ病 ｌ、ｖ
理 性 Ｑ 波 、 渡 倒 置 外 ， 均 正 常 Ｔ 余
２ 讨论 这是 １侧心跣 猿停 时闻较 长 ， 出现晦损伤 的患者 ． 经过
ACE抑制剂的规范化应用——ESC专家共识
ACE抑制剂的规范化应用——ESC专家共识肾素-血管紧张素系统与心血管疾病的发生发展有密切关系，血管紧张素转换酶（A CE）抑制剂治疗能给多种心血管疾病的患者带来降低死亡率和（或）病残率的效益。
因此，ACE抑制剂已经被批准用于治疗高血压、慢性心力衰竭、急性心肌梗死以及心肌梗死后的二级预防。
为了更好地促进ACE抑制剂的规范化应用，欧洲心脏病学会（ESC）最近发表了关于ACE抑制剂用于心血管疾病的专家共识文件（以下简称E SC共识）。
在ESC共识的撰写过程中，专家们详尽地复习了原始文献，复习了近年来欧美国家的有关指南。
在保留这些指南中的大多数推荐内容之外，ESC共识根据最新临床试验的结果，对部分内容作了修订，还增添了一些新的推荐内容[1]。
同指南一样，ESC共识对其所推荐的内容，作了有用性或效益（表35-1）以及证据水平的分级（表35-2）。
表35-1 推荐内容的分级Ⅰ级证据和（或）普遍认为，该操作或治疗有益、有用和有效的Ⅱ级关于该操作或治疗的有用性/效益，证据不一致和（或）意见有分歧Ⅱa级证据/意见偏向于其有用/有效Ⅱb级证据/意见不能肯定其有用/有效Ⅲ级* 证据或普遍认为，该治疗无用/无效，某些病例中可能有害*欧洲心脏病学会认为，不应采用Ⅲ级的推荐内容表35-2 证据水平的分级证据来自多项随机临床试验或多项汇A总分析证据来自一项随机临床试验或多项非B随机研究专家意见的汇总和（或）证据来自小规C*模研究第一节药理学一、定义表35-3 ACE抑制剂用于治疗心力衰竭证据水患者特征和适应证推荐级别平所有LVEF降低有症状心力衰竭患者（心Ⅰ A 功能Ⅱ～Ⅲ级）心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心Ⅰ A 力衰竭症状）左室收缩功能异常但无心力衰竭症状、亦Ⅰ A 无心肌梗死病史舒张期心力衰竭Ⅱa C 注：LVEF=左室射血分数。
左室收缩功能异常指LVEF＜40%～45%表35-4 治疗心力衰竭的ACE抑制剂及其剂量起始剂量目标剂量卡托普利 6.25mg，tid 50～100mg，tid依那普利 2.5mg，bid 10～20mg/d赖诺普利 2.5～5mg/d 30～35mg/d雷米普利 2.5mg/d 5mg，bid或10mg/d群多普利 1.0mg/d 4mg/d注：表中仅列出在大规模心力衰竭临床试验使用过的ACE抑制剂以下是关于心力衰竭患者如何使用ACE抑制剂的实用建议：（一）谁应该接受ACE抑制剂治疗1．所有心力衰竭患者或无症状的左室收缩功能异常患者。
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识笔者按：本文是国内肾病专家制定的一个ACEI的应用指南，需要注意的是里面谈到肾功能到底发展到什么程度ACEI就不好再用的问题，其实，如果患者肾衰以前一直在用，可以不考虑这个问题埋头继续用下去。
如果之前没有用过，S cr在265-442μmol/L之间仍然可以用，只是需要小心点，密切观察就可以了。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，而广泛应用于肾脏病治疗。
为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第2次修订，经充分讨论，会议达成如下共识。
一、适应症1,降低系统高血压：持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。
对肾脏病患者合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标。
尿蛋白<1g/d时，血压应降达130/80mm/Hg（平均动脉压97mmHg）；尿蛋白>1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg），其中收缩压治疗达标尤其重要。
此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ARB）应为首选降压药。
2,,减少尿蛋白排泄：蛋白尿，尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。
ACEI能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。
蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。
3,延缓肾损害进展：ACEI除能通过上述作用保护肾脏外还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。
ACEI针对上述第2、3适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血压的肾脏病患者也适用。
血管紧张素转换酶抑制剂在高血压合并冠心病患者中的应用
欧 洲培 哚普 利治疗 稳 定性冠 状 动脉疾 病 降低心 脏事
件 研究 （ Ｕ Ｏ Ａ） ， 到 心力 衰 竭 和死 亡 ［ 心 室 Ｅ Ｒ Ｐ ］再 左 功 能 障碍研 究 （ Ｏ Ｖ 、 血管 药一 力 衰竭研 究 Ｉ Ｓ Ｌ Ｄ） 扩 心
（ Ｃ 稳 定 地 结 合 ， 制 ＡＣ 的 活 性 ， 而 阻 止 Ａ Ｅ） 抑 Ｅ 从 Ａ ｇＩ 变为 有活性 的 Ａ ｇ１， 制 Ａ ｇ１７分 解 为 ｎ 转 ｎ １抑 ｎ －
从 最初 的危 险因素 ［ 央格鲁 ． 堪 的纳维 亚人 心脏 事 斯
件 试验 （ Ｓ Ｏ ） 糖 尿 病 治 疗 和 血 管保 护行 动 ： ＡＣ Ｔ 、 百 普 乐 与达美 康缓 释 片对 照评 估 研 究 （ Ｄ Ａ Ｃ ］ Ａ Ｖ Ｎ Ｅ） ， 到冠 心病 的发生 ［ 心脏 后 果 预防 评估 研究 （ Ｏ Ｅ） Ｈ Ｐ 、
群 多普利 治 疗 心 脏 功 能 评 估 研 究 （ Ｒ Ｃ 确 立 了 Ｔ Ａ Ｅ）
Ａ Ｅ 在急 性心 肌梗 死后 患 者 治疗 的地位 ； Ｏ Ｅ研 ＣＩ ＨＰ
究 进一 步 明确 了在 冠 心病 和动脉 粥样 硬化 高危 患者 中应用 Ａ Ｅ ， Ｃ Ｉ可显 著 降 低 心血 管 事 件 的联合 终 点 、 心 血管 死 亡 、 肌 梗 死 和脑 卒 中的 危 险 。Ｅ Ｒ Ｐ 心 Ｕ ＯＡ 研 究结果 明确 了在心 功能 正 常 的 冠 心病 低 危 人 群 ，
果 表 明 ， 安慰 剂 治疗 相 比 ， Ｃ Ｉ 与 Ａ Ｅ 明显 降低 心 血 管 死 亡 （ ． ％ 比 ８ １ ） 心肌 梗 死 （ ． ％ 比 １． ％ ） ６１ ．％ 、 ９９ ２３ 和 脑卒 中 （ ． ％ 比 ４ ９ ） 发 生 率 （ 比 所 有 终 ３４ ．％ 的 对 点 ， ０ ０ １ 。Ｈ Ｐ Ｐ＜ ． ０ ） Ｏ Ｅ研 究 充 分 证 实 了 Ａ Ｅ 改 善 ＣＩ 冠 心病 高危 患者 长期 预后 的作 用 。
简述血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用
压作 用 尚与下 列因素有 关 ： （ １ ） 抑制激肽 酶 Ⅱ，减少 缓激肽 的降 目前 已公认 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 为治疗 Ｃ Ｈ Ｆ的基本药 物 ，其作 用机制 从 解 】 ，延长缓激 肽的扩血管作用 ； （ ２ 】 增 加前列腺素 的释放 ； （ ３ ） 直 以下 几个方 面 阐明 ： （ １ ） 抑 制 肾素血 管 紧张素 系统 （ Ｒ Ａ Ｓ ） ，除 对 接 抑制 Ａ ｎ ｇ Ｉ Ｉ 增加血 管对神经兴奋 所致收缩反应 的作用 ； （ ４ ） 大 循环 Ｒ Ａ Ｓ的抑制 ，可达 到扩张血管 、抑制交感 神经兴奋性 的作 剂量 时可 抑制突触 前膜去 甲肾上腺 素的释放 【 ２ ； （ ５ ） 减 少 内皮 细 用 ，更重要 的是对 心脏组织 中的 Ｒ Ａ Ｓ的抑制 ，在改善和延缓 心
降压作 用 主要 通过 抑制 Ａ Ｃ Ｅ，阻止 血液 及组 织 液 中血 管 紧张 再加 用钙 通道 阻滞剂 的三联用药 ； 如效果仍差 ， 心率快者加用 Ｂ一
受体 阻滞剂 、心率慢者加用 一 受体 阻滞 剂的四联疗法 。
２ 治疗慢性心力衰竭 与高 血压及心肌肥 厚等疾病 的形成具有 密切 的关 系。本 品的降 ２ ． １ 作用机制
适用范 围广 ，现为高血压病治疗中的首选药物 。
为临床作参考 。
１ 治 疗 高 血 压
１ ． １ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 作用机制
通过 竞争性抑 制血管 紧张素转化 酶 （ Ａ Ｃ Ｅ ） 而发挥 作用 。其
素Ｉ Ｉ（ Ａ ｎ ｇⅡ） 的形成而实现 。Ａ ｎ ｇⅡ是体 内最 强的缩血管物质 ， 且能促进醛 固酮分 泌 ，导致水 、钠潴 留及 促进细胞肥大 、增生 ，
胞形成 内皮素 。
１ ． ２ 适应证
室重塑 中起关键作 用。（ ２ ） 抑制 缓激肽 的降解 ，可使具有血 管扩 张作 用的前列腺索 生成增 多 ， 同时也可抗组织增生的作用 。 总之 ， Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 除发挥扩血管作用改善 心力 衰竭时的血流动力学 ，减轻 淤 血症状外 ，更 重要 的是降低心 力衰竭患 者代 偿性神 经 一体液 的
ACEI
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见 于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应 用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年 KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病 （CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出 现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的 ACEI如 福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治 疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异 常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排 除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI， 宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普 利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容 量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾 等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者 特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善 冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推 荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征 （ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、 糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病 （包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压 患者，ACEI作为一线首选药物。
建议： ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治 疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心 力衰竭再住院率。 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者， 无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管 事件，安全性和耐受性良好。
血管紧张素转化酶指导原则
血管紧张素转化酶指导原则
血管紧张素转化酶指导原则是一种用于控制高血压和心血管疾病
的治疗方法。
该方法的基本原则如下：
1. 使用血管紧张素转化酶抑制剂：血管紧张素转化酶抑制剂是
一类抗高血压药物，常用的有依普利(Enalapril)、贝那普利(Benazepril)等。
使用血管紧张素转化酶抑制剂一般具有良好的疗效，同时还能够减少心血管事件的发生率。
2. 控制用药剂量：在使用血管紧张素转化酶抑制剂的过程中，
需要合理控制用药剂量。
剂量过高可能会导致低血压等不良反应，剂
量过低则可能达不到预期治疗效果。
3. 个体化用药：不同患者具有不同的临床情况，需要根据具体
情况进行个体化用药。
例如，老年人、儿童、孕妇等特殊人群需要特
别注意。
4. 定期监测疗效和不良反应：使用血管紧张素转化酶抑制剂治
疗需要定期监测疗效和不良反应，及时调整用药方案并予以个体化治疗。
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》解读
体内 Ｒ Ａ Ａ Ｓ是个 庞大 系统 。有 循环 Ｒ Ａ Ａ Ｓ及 组
织 Ｒ Ａ （ 部 Ｒ Ａ ）之 分 。据 研究 显 示 ，循 环 Ａ Ｓ 局 Ａ Ｓ Ｒ Ａ Ａ Ｓ只 占总 Ｒ Ａ Ａ Ｓ的 １％～ ５ ０ １ ％。起 短期 作用 。即
室 功 能 异 常 和 非 糖 尿 病 肾病 ２项 优 先 适 应 证 为 Ａ Ｅ 所独 有 ．这些 推荐说 明 ＡＣ Ｉ ＣＩ Ｅ 循证 医学证 据不
成后 ，专家组 又 逐条认 真反 复讨论 ．历 经 ６次 ．前 后 １ ，并征 求 了 内分 泌、 肾脏 等相 关学 科专 家 的 年 意见而 达到 目前 的版本
或器 械 操 作 诊 疗 技术 ．对 于适 应 证 推 荐 类 别 与 不
推 荐 的类 别 及 其 推荐 强 度 或 不 推 荐 的根 据 都 采 取
维普
专 家 评 说
Ｃｌ ｉａＩ ｉｃ ｎ Ｍｅｄｃａｉｎ Ｊ ｒ ａＩ ｉ ｔ ｏｕ ｎ ｏ
断积累 ，临床 适应证 越来 越宽广 。但是 在 临床实践 与指 南之 间仍 存在很 大 的差距 在指南 明确列 出 Ｉ 类适 应证 即已证实对 这类 患者肯定 有益 、有用 和有 效 （ 除非 患者有 Ａ Ｅ 禁忌证 ）应 当应 用 的情 况下 ． ＣＩ Ａ Ｅ 在 Ｅ常 临床 实践 中应 用仍 远 远 不够 而 且 剂量 ＣＩ ｌ 目前 国 际及 国 内关 于 某 一 诊 疗 措 施 包 括 药 物
２ Ｏ多 年 中 所 获 得 的 大 量 循 证 医 学 证 据 充 分 说 明
Ａ Ｅ 治疗 心血 管病 的价值 Ａ Ｅ ＣＩ Ｃ Ｉ已被 推荐用 于 高
血 压 、慢 性 心 力 衰竭 、冠 心 病 、心 肌 梗死 、糖 尿
病 、慢性 肾病 、脑卒 中等 高 危人 群 的一 级 和 （ ） 或
血管紧张素转化酶抑制剂临床应用特点比较
血管紧张素转化酶抑制剂临床应用特点比较血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是指通过竞争性的抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。
ACEI类药物以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一，也是心力衰竭治疗的一线用药。
尽管ACE1.类药物作用机制相似，但在药学特性、不良反应及经济性等方面仍有差别。
广东省药学会基于《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》的评价体系、结合ACE1.类药物的临床应用特点，建立了一套科学、客观、量化的综合评价方法，旨在为各医疗机构后续开展ACEI类药物临床快速综合评价提供参考，为药品遴选、优化用药目录提供依据。
七种已在中国上市的ACE1.类原研药，包括：卡托普利（开博通）、贝那普利（洛汀新）、依那普利（悦宁定）、培喋普利（雅施达）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙诺）、咪达普利（达爽）。
1、适应证：根据国内说明书批准的适应证，7种ACE1.类药物均有高血压适应证，除咪达普利外，均有心衰适应证。
此外，雷米普利还可适用于非糖尿病肾病患者以及用于冠心病患者降低心肌梗死、卒中和心血管原因死亡的风险。
注：在美国FDA批准的适应证中，卡托普利的适应证还包括预防心肌梗死后的左室功能不全，1型糖尿病患者的糖尿病肾病；培喋普利还适用于稳定性冠心病患者以降低心血管死亡率或非致命性心梗风险。
日本说明书里咪达普利有1型糖尿病患者的糖尿病肾病的适应证。
2、使用方法：在给药频次的适宜性方面，卡托普利因半衰期短，通常需要每天3次给药；贝那普利、依那普利有时候需要每天2次给药，培喋普利、雷米普利、福辛普利、咪达普利仅需每日1次给药。
3、证据等级：国家心血管病中心发布的《中国高血压健康管理规范(2019年版)》，国家高血压防治指南(2018),均有推荐。
2018ESC/ESH动脉高血压管理指南也将ACE1.类药物列为一线降压药物。
注：(1)在心力衰竭的治疗方面，2018中国心衰指南列出了常用的ACEI 类药物，除咪达普利外，均为推荐的常用药物。
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用
宜 使用 Ａ Ｅ 。 Ｃ Ｉ ４ 临 床应 用
Ａ Ｅ 是 通 过 竞 争 性 地 抑 制 血 管 紧 张 素转 换 酶 （Ｃ ） 发 ＣＩ ＡＥ而
挥作用 的一类药物 。ＡＥ是一种非特 异的酶 ，除可使血管紧张 Ｃ
素 Ｉ（ｎ Ｉ 转换成血管紧张素 Ⅱ（ｎ ） ，还催化缓激肽等 Ａ ｇ） ＡｇＩ外 Ｉ
以 选 择 经 肝 肾 双 通 道 排 泄 的 ＡＥ 为 好 。 肌 酐 ＣＩ
利尿剂引起的高肾素血症 以 及对血尿酸及血糖的不 良 影响 ， 而
排钾利尿剂则可拮抗 Ａ Ｅ Ｃ Ｉ的高钾倾向。另外 ，合用二氢吡啶
类钙拮抗剂治疗高血压 ， 可加强降压作用 并增加抗动脉粥样硬 化和靶器官保护作用“，也是一种较好的降压药物联用方案。 ４ ２ 慢性心力衰竭 ．
卜７ 受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用 。“
２ 不 良反应 ２ １咳 嗽 ． 最 常 见 ，多为 刺 激 性 干 咳 ，通 常发 生 在 用 药 １
周至数月之内，夜 间更为多见 。发生率约 １％ ０ ，可 能与 ０ ￣２ ％ 体 内缓激肽增多有关 ，停药后一般在 １ 周内基本消失。
首选 药 物 ： 高 肾素 性 Ｉ能竞争性地 阻断 Ａ ｇ 转化为 Ａ ｇ Ｉ ｎＩ ｎ ，从而降低循环 Ｉ 和局部 的 Ａ ｇＩ ｎ 水平。 Ｃ Ｉ Ｉ Ａ Ｅ 可增高缓激肽 的水平，增加一氧化 氮和有血管活性的前列腺索的释放 。Ａ Ｅ ｃ Ｉ还能阻断血管紧张 素 １７的降解，使其水平增加， － 从而通过加强刺激血管紧张素
下 ， 钠 血 症 ， 侧 肾 动脉 狭 窄 等 。 功 能异 常 患 者 使 用 Ａ Ｅ 低 双 肾 ＣＩ
依那普利 ｌ ￣２ ｍ ，每 日 １ ；贝那普利 ｌ￣２ ｍ ，每 日 １ Ｏ ０ｇ 次 Ｏ ０ｇ 次；培哚普剂 ４ ｍ ，每 日 １ ￣８ ｇ 次；福辛普剂 ｌ ￣２ ｍ ，每 日 Ｏ ０ｇ
Ａ Ｅ 是 通 过 竞 争 性 地 抑 制 血 管 紧 张 素转 换 酶 （Ｃ ） 发 ＣＩ ＡＥ而
挥作用 的一类药物 。ＡＥ是一种非特 异的酶 ，除可使血管紧张 Ｃ
素 Ｉ（ｎ Ｉ 转换成血管紧张素 Ⅱ（ｎ ） ，还催化缓激肽等 Ａ ｇ） ＡｇＩ外 Ｉ
以 选 择 经 肝 肾 双 通 道 排 泄 的 ＡＥ 为 好 。 肌 酐 ＣＩ
利尿剂引起的高肾素血症 以 及对血尿酸及血糖的不 良 影响 ， 而
排钾利尿剂则可拮抗 Ａ Ｅ Ｃ Ｉ的高钾倾向。另外 ，合用二氢吡啶
类钙拮抗剂治疗高血压 ， 可加强降压作用 并增加抗动脉粥样硬 化和靶器官保护作用“，也是一种较好的降压药物联用方案。 ４ ２ 慢性心力衰竭 ．
卜７ 受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用 。“
２ 不 良反应 ２ １咳 嗽 ． 最 常 见 ，多为 刺 激 性 干 咳 ，通 常发 生 在 用 药 １
周至数月之内，夜 间更为多见 。发生率约 １％ ０ ，可 能与 ０ ￣２ ％ 体 内缓激肽增多有关 ，停药后一般在 １ 周内基本消失。
首选 药 物 ： 高 肾素 性 Ｉ能竞争性地 阻断 Ａ ｇ 转化为 Ａ ｇ Ｉ ｎＩ ｎ ，从而降低循环 Ｉ 和局部 的 Ａ ｇＩ ｎ 水平。 Ｃ Ｉ Ｉ Ａ Ｅ 可增高缓激肽 的水平，增加一氧化 氮和有血管活性的前列腺索的释放 。Ａ Ｅ ｃ Ｉ还能阻断血管紧张 素 １７的降解，使其水平增加， － 从而通过加强刺激血管紧张素
下 ， 钠 血 症 ， 侧 肾 动脉 狭 窄 等 。 功 能异 常 患 者 使 用 Ａ Ｅ 低 双 肾 ＣＩ
依那普利 ｌ ￣２ ｍ ，每 日 １ ；贝那普利 ｌ￣２ ｍ ，每 日 １ Ｏ ０ｇ 次 Ｏ ０ｇ 次；培哚普剂 ４ ｍ ，每 日 １ ￣８ ｇ 次；福辛普剂 ｌ ￣２ ｍ ，每 日 Ｏ ０ｇ
沙库巴曲缬沙坦钠在心血管疾病临床应用的专家共识
✓随着更多临床研究结果的发布及其在临床应用中的不断深入，沙库巴曲缬沙 坦钠在心血管领域中将发挥出更大的优势。
✓全科医生应紧跟循证医学研究的步伐和相关指南推荐，正确认识并合理使用 沙库巴曲缬沙坦钠，以期使更多的心血管疾病患者获益。
应用方法
✓起始剂量 ➢高血压
• 常规用量为200mg，1次/d，难治性高血压患者根据病情可增至300~400mg/d。 • 高龄老年人，伴有HFrEF、合并慢性肾脏病（3~4期）的患者可从低剂量50~100mg/d开始。 • 如患者耐受，每2~4周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平
风险，包括： （1）既往使用ACEI/ARB治疗、收缩压>95mmHg、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、
仍有症状的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB； （2）既往未使用ACEI/ARB、有沙库巴曲缬沙坦钠应用适应证、无禁忌证的
HFrEF和HFpEF患者，可优先使用ARNI。
适用人群
✓高血压 ➢沙库巴曲缬沙坦钠可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血
不良ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应的处理
✓低血压
➢ 沙库巴曲缬沙坦钠可降低血压并有可能造成症状性低血压，发生率为9.5%~15.8%，RAAS 被激活的患者（如血容量不足或电解质紊乱、正接受高剂量利尿剂治疗）风险更大。
➢ 为避免患者发生严重低血压，在应用沙库巴曲缬沙坦钠前应首先纠正血容量不足或电解质 紊乱的状况，一旦出现低血压应积极寻找影响血压的原因并给予相应治疗，如调整利尿剂/ 合用降压药的剂量、治疗导致低血压的其他病因（如血容量不足）。
衡。
应用方法
✓与ACEI、ARB转换 ➢相关证据表明，脑啡肽酶抑制剂联合ACEI可能增加血管性水肿的潜在风险，
✓全科医生应紧跟循证医学研究的步伐和相关指南推荐，正确认识并合理使用 沙库巴曲缬沙坦钠，以期使更多的心血管疾病患者获益。
应用方法
✓起始剂量 ➢高血压
• 常规用量为200mg，1次/d，难治性高血压患者根据病情可增至300~400mg/d。 • 高龄老年人，伴有HFrEF、合并慢性肾脏病（3~4期）的患者可从低剂量50~100mg/d开始。 • 如患者耐受，每2~4周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平
风险，包括： （1）既往使用ACEI/ARB治疗、收缩压>95mmHg、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、
仍有症状的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB； （2）既往未使用ACEI/ARB、有沙库巴曲缬沙坦钠应用适应证、无禁忌证的
HFrEF和HFpEF患者，可优先使用ARNI。
适用人群
✓高血压 ➢沙库巴曲缬沙坦钠可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血
不良ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应的处理
✓低血压
➢ 沙库巴曲缬沙坦钠可降低血压并有可能造成症状性低血压，发生率为9.5%~15.8%，RAAS 被激活的患者（如血容量不足或电解质紊乱、正接受高剂量利尿剂治疗）风险更大。
➢ 为避免患者发生严重低血压，在应用沙库巴曲缬沙坦钠前应首先纠正血容量不足或电解质 紊乱的状况，一旦出现低血压应积极寻找影响血压的原因并给予相应治疗，如调整利尿剂/ 合用降压药的剂量、治疗导致低血压的其他病因（如血容量不足）。
衡。
应用方法
✓与ACEI、ARB转换 ➢相关证据表明，脑啡肽酶抑制剂联合ACEI可能增加血管性水肿的潜在风险，
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引言过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心管病的价值。
ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写人国内外指南之中。
但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。
在指南明确列为I类适应证的情况下，ACEI 在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。
本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识，经充分讨论，达成共识后编写的。
为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。
推荐内容的分类:I类:己证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。
II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。
其中II a类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级:A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
药理学一、定义ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。
ACE是一种非特异的酶，除可使血管紧张素I(AngI)转换成血管紧张素II(AngII)外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。
因此，在ACE的作用下，循环和组织中的AngII浓度增高、缓激肽水平降低。
管紧张素1-7、前列环素和一氧化氮的水平，这可部分解释其扩张血管、抗血栓以及抗增生作用的持续存在。
3.抗增生作用:ACEI有抗增生作用(减轻血管和心脏的肥厚以及细胞外基质的增生)，还可以减轻心肌梗死后的心室重构。
ACEI逆转心室重构主要通过以下机制:降低心室前、后负荷，抑制AngII的增生作用和交感神经活性，抑制醛固酮诱导的心脏肥厚、间质和血管周围纤维化。
对肥厚的心脏，ACEI可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。
ACEI还能够预防压力负荷过重心脏的心肌细胞凋亡。
4.对肾脏的作用:ACEI能降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促进钠和水的排泄。
其扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球滤过率保持不变或者轻度下降。
ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿并延缓肾功能损害的进展，对各种非糖尿病肾病患者也有类似作用。
5.对纤维蛋白溶解平衡的影响:ACET能降低PAI－l的浓度以及PAI-1与组织纤溶酶原激活剂的摩尔比值，增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗AngII诱导的血小板凝集。
6.其他作用:在动物模型中，ACEI能延缓动脉粥样硬化的进展、使血管平滑肌细胞的迁移与增生下降、炎症细胞的积聚与活性下降、氧化应激减轻、内皮功能改善。
随机临床试验显示，ACEI能降低左心室功能异常或慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死危险。
在心脏后果预防评估研究(HOPE)中，雷米普利能够降低心血管病高危患者的死亡率和病残率。
HOPE和抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验(ALLHAT)等研究还显示，ACEI可减少研究人群的新发糖尿病。
近年来有专家对一些随机临床试验的患者在试验结束后继续进行随访，发现ACEI 减少临床终点事件的效益可以维持多年，绝对效益还有增大的趋势。
六、不良反应大多数患者对ACEI耐受良好，但也可发生几种不良反应。
1.咳嗽:最常见，国外临床试验中约5－10％的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随的疾病如呼吸道疾病难以区别。
咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。
咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。
2.低血压:低血压常见，多数无症状。
少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。
低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。
3.高钾血症:ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物的患者。
4.急性肾功能衰竭:ACEI用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅＜30％为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高(升幅＞30-50％)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。
肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。
肌酐＞265umol/L(3 mg/dl)的患者宜慎用ACEI。
急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾。
老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。
5.蛋白尿:ACEI对肾脏病伴有蛋白尿、例如糖尿病性肾病具有明显的肾脏保护作用，可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过，可减少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿。
6.血管性水肿:罕见，但有致命危险。
症状不一，从轻度胃肠功能紊乱(恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛)到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。
停用ACEI后几小时内消失。
7.胎儿畸形:妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。
新近报道提示，妊娠初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。
七、禁忌证血管性水肿、ACEl过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。
育龄妇女可以使用ACEI，但一且怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用。
ACEI治疗期间发生低血压(收缩压＜9OmmHg，lmmHg＝O.133kPa)时，若患者无症状仍可使用。
血钾升高到＞6.Om mol/L或者血肌酐增加＞50％或高于265umol/L(3mg/dl)时应停用ACEI。
轻度肾功能不全(肌酐＜265umol/L、轻度高钾血症(≤6.Ommol/L)或相对低血压(收缩压低至9OmmHg)不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。
左室流出道梗阻的患者(如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用ACEI。
八、药物相互作用1.不利的药物相互作用:抗酸药物可降低ACEI生物利用度，非甾体类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应。
保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI起的高钾血症，故应避免此类组合。
但ACEI与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，需临床紧密监测。
ACEI可增加血浆地高辛浓度或血锂水平；与促红细胞生成素并用时，可能影响促红细胞生成疗效。
有研究显示，心力衰竭患者同时服用水杨酸盐会降低ACEI的有效性，但也有汇总分析表明阿司匹林并不减少ACEI效益。
大多数专家认为，在急性心肌梗死(AMI)、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭等患者中，联合使用ACEI 和阿司匹林的总的获益远远超过单独使用其中一种药物。
2.有利的药物相互作用:ACEI常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。
ACEI 与二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。
治疗慢性心力衰竭时，ACEI和β受体阻滞剂有协同作用。
临床疗效与实际应用ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证己经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者。
上述疾病的患者如合并糖尿病，则得益将更多。
关于使用ACEI的一般建议为注意监测血压、肾功能和血清肌酐，从小剂量开始、逐渐上调剂量，血压较低或心力衰竭的患者须尤其注意。
一、慢性收缩性心力衰竭心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、炎症或血液动力学负荷过重)，引起心肌结构和功能的变化以及心肌重构，最后导致心室射血和(或)充盈功能低下，在临床上表现为收缩性和(或)舒张性心力衰竭。
实验研究表明，慢性收缩性心力衰竭(以下简称心力衰竭)时，肾素-血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加，在心肌重构中起重要作用。
ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石。
美国心脏病学院和心脏协会(ACC/AHA)的新版指南，根据疾病的发生和发展过程(从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭)，将心力衰竭分成A、B、C、D四个阶段，ACEI是惟一的在每个阶段都推荐应用的药物。
(一)循证医学证据ACEI治疗慢性心力衰竭至少有30多项以安慰剂为对照的随机临床试验，结果几乎完全一致。
例如北斯堪地那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS)观察253例心功能IV级的严重心力衰竭患者，依那普利治疗使6个月时的总死亡率下降40％，1年死亡率下降31％。
左室功能异常治疗研究(SOLVD-T)、急性心肌梗死雷米普利效益研究(AIRE)和第二次血管扩张剂心力衰竭试验(VheFT II)等也显示ACEI治疗能显著降低总死亡率。
Garg等汇总分析132项临床试验共7 105例心力衰竭患者，ACEI治疗使总死亡率降低23％，死亡或心力衰竭恶化住院的合计发生率降低35％。
进一步分析显示，ACEI短期治疗即有效、长期治疗仍然有效，且效益不依赖患者的年龄、性别、是否使用利尿剂或?受体阻滞剂。
无症状的左室收缩功能异常患者同样获益于ACEI治疗。
左室功能异常预防研究(SOLVD-P)观察4228例LVEF≤35％的无症状左室功能异常患者，平均随访37个月，依那普利组死亡和发生心力衰竭的危险降低29％。
生存与心室扩大试验(SAVE)入选2231例AMI后无症状的左室功能异常患者，平均随访47个月，卡托普利组的总死亡率降低19％。
SOLVD，试验的随访结果显示，心力衰竭患者在ACEI治疗期间(3-4年)所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在；其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。
因此，所有LVEF＜45％的左室收缩功能异常患者(不论有或无心力衰竭症状)，都有可能通过ACEI长期治疗得到降低死亡率、减少再住院率和减慢心力衰竭进展的临床效益。