护理业务查房记录
科室：肝胆外科主持人：郑桂花主讲人:孙倩日期：2012.12.20 参加人员：郭立君、贾麦玲、窦玉凤、王方秀、赵娣、王超、张晴
病人资料：
床号：08 姓名：展德贵性别：男住院号：458243
查房内容：1、病种、病史、病因；2、护理查体、症状体征、辅助检查；3、评估、护理问题、措施、评价，讨论；4、健康教育及疾病相关知识研究进展等。
查房要求：1、行为规范；2、查房流程、物品准备、查房人员站立、查房时限符合要求；体现护理程序；4、目的明确，有查房总结评价。
护士长：我们今天查房的病例是原发性肝癌介入术后，通过今天的查房主要是要让大家了解并掌握此种疾病的主要临床表现、护理及其治疗方法，提高患者、家属的疾病相关知识。现在就由孙倩汇报一下病人的病史。
孙倩：患者展德贵，男，70岁。缘于20余天前因“体检发现肝占位2周”就诊我院，诊断“原发性肝癌”，于12月2号，08：00在局麻下行TACE，介入后保肝、对症治疗。恢复良好出院。出院后无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热。今为再次复查治疗就诊我院，以“原发性肝癌介入术后”收入住院。自上次出院以来，精神、食欲、睡眠良好，大、小便正常，体检无明显变化。入院查体：T:36.0℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：138/75mmHg。神志清楚，巩膜无黄染；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者送介入中心在局麻下行TACE，现返回病房。
护士长：孙倩为我们做了详细的病史汇报，接着由贾麦玲做个全身查体。
贾麦玲：护理查体（略）：T：36.8℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：136/78mmHg 。发育正常，营养中等，中等体型，神志清楚，无慢性病容、恶病质，皮肤、粘膜色泽正常，无脱水、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腹股沟部等浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，无压痛，眼睑无水肿，双眼睁闭自如，结膜无苍白或充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形、压痛，外耳道未见异常分泌物，未见鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，无疱疹溃疡，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无破损，咽部轻度充血，未见淋巴滤泡，双侧扁桃体未见肿大，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，肺部听诊无异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。双上肢及左下肢肌力及肌张力正常。右腹股沟穿刺点沙袋加压，敷料干燥，足背动脉搏动明显，肢端暖，末梢血运好。
护士长：查体完毕，现在由大家来对患者目前存在的护理问题进行描述。
郭立君：患者存在的护理诊断：
1、肝区疼痛：与化疗药物反应有关；
2、发热：于术后吸收有关；
3、营养失调：低于机体需要量与术后消化道反应有关；
4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识；
5、焦虑：与手术及担心预后有关；
6、出血的可能：于手术有关。
窦玉凤：护理措施：
1、疼痛的护理：TACE术后造成肿瘤缺血缺氧坏死，局部组织炎症性水肿，肝包膜紧张度增加引起疼痛。对于疼痛耐受性差的患者，可采取癌症患者三阶梯止痛治疗。护士应当巡视病房，多与患者交谈或采取其他方式分散其注意力，以缓解和减轻疼痛，同时要密切观察疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他疼痛相区分，必要时及时报告值班医生并给予及时处理。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。（6）应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。（7）必要时给予药物止痛。
2、发热的护理：发热是机体对坏死肿瘤组织的重吸收，有助于增加机体抵抗力。在发热过程中，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视，防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富处或敷冰等物理措施，若体温过高应通知医生，遵医嘱给药。
3、饮食的护理：（1）胃肠道的护理：鼓励患者进食易消化的清淡、高热量、高维生素食物，同时嘱患者深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳和窒息；观察呕吐物的性质、颜色和量，并做好记录，密切观察有无消化道出血先兆；呕吐严重者，给予禁食并静脉补液。（2）为其创造舒适的进食环境。（3）给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入（4）多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。（5）进食应以易消化的软食为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性的食物。（6）鼓励家属按病人饮食习惯，提供其喜爱的色、香、味俱全的食物，保证饮食多样化，注意食物搭配，以促进食欲。
4、知识缺乏：为病人讲解疾病相关知识及施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意点，并鼓励病人阅读相关书籍文摘。
5、心理护理：（1）护理人员应给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理。（2）尊重患者，进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以取得病人的积极配合。（3）鼓励患者参与治疗和护理，同时护理人员应注意照顾病人家属的情绪，家属的不良情绪可影响病人。（4）护理人员应给予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病人获得最大的心理支持（5）可利用同类病人的例子，向患者解说。以减轻焦虑。（6）用通俗易懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意点，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。
6、预防出血：（1）穿刺点的护理：TACE术后，穿刺点压迫20分钟后方可加压包扎，术肢伸直并制动12小时。12小时内必须密切及时更换绷带加压包扎并保持穿刺点干燥。对于凝血功能差、手术时间过长者，穿刺点压迫时间要适当延长。(2)术肢血液循环观察：由于穿刺插管对股动脉内膜有不同程度的损伤，护士必须密切观察术肢皮肤颜色、温度、感觉，测足背动脉搏动情况，如发现异常及时报告医生并给予及时处理.观察穿刺点局部有无血肿形成、渗血、渗液等现象，如有应及时更换绷带加压包扎并保持穿刺点干燥。对于凝血功能差、手术时间过长者，穿刺点压迫时间要适当延长。(2)术肢血液循环观察：由于穿刺插管对股动脉内膜有不同程度的损伤，护士必须密切观察术肢皮肤颜色、温度、感觉，测足背动脉搏动情况，如发现异常及时报告医生并给予及时处理.
