腹腔镜直肠癌根治术完整版

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手术禁忌症
❖绝对禁忌证
1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间 CO2气腹。 2.严重脓毒血症。 3.难以纠正的严重凝血机制障碍。 4.妊娠期患者。 5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。 6.肿瘤直径超过8cm。 7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管， 估计腹腔镜下清扫困难。 8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。 9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。 10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离 困难。
手术步骤
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手术步骤
10、重建肠段连续性
❖ 远端直肠扩肛至4～5指，并用生理盐水灌洗。 ❖ 再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙
状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张 力、出血等。吻合后，建议常规行内镜检查，确 认吻合口情况——有无狭窄、出血、漏等。对于 超低位直肠前切除术，以及部分年龄较大、全身 情况差、肛门松弛、合并症多(如糖尿病等)的患 者可行末端回肠保护性造瘘。
❖ 20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代 的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿 瘤最成熟的案例。
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背景介绍
❖ 国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验 （randomized control trial，RCT）结果相继发 表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治 性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到 广泛认同。
❖腹腔镜手术与生俱来 的优点
（1）局部放大、画面唯一； （2）镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不入），
使得腔镜下显露更充分。
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手术适应症
❖ 影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直肠经充 分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段后，肛管和 肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整。
❖ 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管 直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌 未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切 除术（intersphlncteric resection, ISR）。
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腹腔镜直肠癌根治术
建立通路_Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30° 或45°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧 偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外 缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操 作孔。此外，还可采取另一种穿刺方法，即取脐 孔或脐上穿刺孔作为观察孔。取右髂前上棘内侧 偏下穿刺孔作为主操作孔。右侧脐旁腹直肌外缘 及左侧脐旁腹直肌外缘偏下方及耻骨联合上方各 一穿刺孔作为辅助操作孔。
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重建肠段连续性
手术步骤
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重建肠段连续性
手术步骤
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手术步骤
11、冲洗及引流
生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨 前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔 引出。
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术后处理
1.密切观察患者的命体征、引流物的性质、颜色和数量等， 并做好记录。
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游离直肠后壁
手术步骤
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游离直肠后壁
手术步骤
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手术步骤
5、游离直肠侧方
由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避 免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏 层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近 脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般 均≤2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下分 离达盆底。
❖ 据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以 40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％ 以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别 为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
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背景介绍
❖1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上施行 了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs医师完成 了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此， 这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。
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手术步骤
2、处理肠系膜下血管
❖ 根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例， 分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的 肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹 主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管 周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其 它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋 膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点 1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下 静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。
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游离直肠侧方
手术步骤
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游离直肠侧方
手术步骤
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手术步骤
6、游离直肠前壁
显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹 膜并向下锐性分离，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间 的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴 道后壁分离，直至盆底。经过实践，我们发现在该间隙内 操作方便且安全：一方面，盆丛发出的神经由Denonvilli ers筋膜的外侧走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前 间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳 痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生 殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连 较为紧密，故分离难度较大。
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游离直肠前壁
手术步骤
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游离直肠前壁
手术步骤
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手术步骤
7、处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，若术中定 位困难，可结合直肠指检或术中肠镜等。对于部 分分化程度好、分期比较早（T1-2N0M0）的超 低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少 于1cm被认为是安全的。
腹腔镜直肠癌根治术的临床运用
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提纲
1
背景介绍
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手术介绍
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术后评价
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我院现状
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背景介绍
❖ 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病 率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例 数高达94万。同时，每年近50万人死于该病， 居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约 4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健 康。
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处理直肠系膜
手术步骤
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处理直肠系膜
手术步骤
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手术步骤
8、切断直肠
❖ 腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放 置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使 用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。
❖ 若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后， 于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外 5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、 直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上 方1～2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻 出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。
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TNM分期法
❖ 为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的 最终分期：
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Dukes分期
❖ Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深 肌层，且无淋巴结转移。 Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠 外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴 有淋巴结转移。 Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转 移。 Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根 治切除。 Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润 或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。
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3、游离乙状结肠
手术步骤
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3、游离乙状结肠
手术步骤
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手术步骤
4、游离直肠后壁 遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在 骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以 直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧 解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前 牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜 脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于 Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛 门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直 肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。
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背景介绍
❖ 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和 50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率 越低。
❖ 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患 者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率 约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。
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手术优势
❖开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
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结直肠癌的分期
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
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TNM分期法
❖ 该分期基于原发肿瘤的浸润深度、是否有淋巴结转移和远处转移，分别用T、 N和M代表。 Tx：原发肿瘤无法评估。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌，即肿瘤局限在皮肤或粘膜内，基底膜完整，未穿透粘膜肌层到 达粘膜下层。 T1：肿瘤侵及粘膜下层。 T2：肿瘤侵及固有肌层。 T3：肿瘤侵透固有肌层进入浆膜下，或非腹膜化的结肠或直肠组织。 T4：肿瘤穿透脏层腹膜或直接浸润到其它组织器官（包括浆膜浸润到结肠的 其它肠段）。 Nx： 区域淋巴结无法评估。 N0： 无区域淋巴结转移。 N1： 1～3个区域淋巴结转移。 N2： ≥4个区域淋巴结转移。 Mx： 远处转移无法评估。 M0： 无远处转移。 M1： 有远处转移。
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直肠癌根治术腹壁穿刺部位
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腹腔镜直肠癌根治术 手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者 位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者 位于术者同侧。
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手术步骤
1、探查腹腔
人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由远及 近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺 序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→ 小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器 →血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。必要时可用腹 腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
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切断直肠
手术步骤
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切断直肠
手术步骤
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手术步骤
9、切除病变肠段
中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的切口， 用塑料套保护切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔 外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根 据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入 近端结肠。
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切除病变肠段
手术步骤
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切除病变肠段
❖ 若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm， 占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可 选择行拖出式直肠癌切除术。
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手术禁忌症
❖相对禁忌证
1.出血倾向。 2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数>40）。 3.巨大膈疝或腹外疝。 4.解剖变异。 5.心肺等功能欠佳。 6.神经系统疾病。 7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔 等。 8. 肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀 胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。
❖ 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋 膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
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处理肠系膜下血管
手术步骤
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处理肠系膜下血管
手术步骤
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手术步骤
3、游离乙状结肠
将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧 壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入 Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结 肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面 “会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。
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手术步骤
❖ 行ISR术者，分离直肠下段时沿肛门内外括约肌间 隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖后， 继续离断直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨 肌，清晰显露远端肛提肌，并使肠管纵行肌可见； 侧方经离断后可见侧壁盆底肌。最终尽可能地使直 肠完全游离至齿状线水平。牵开肛门显露齿状线， 会阴组术者于癌灶下缘1～2cm处、肛门内外括约 肌间沟处环形切开肛管全层，根据肿瘤侵犯情况， 选择肛门内括约肌全切除、部分切除或保留部分齿 状线的部分切除，然后沿肛门外括约肌自下而上游 离，并实现上下贯通。