腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合
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腹腔镜直肠癌根治术
●直肠的解剖
●直肠的形态
●直肠的构造
●直肠癌的临床表现
●腹腔镜直肠癌的手术配合
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直肠的解剖
直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，
沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。
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直肠的形态
直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。
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直肠的构造
直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔
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直肠癌的临床表现
一、早期直肠癌大多数无症状
进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。
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直肠癌的中晚期表现
1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。
2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。
3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。
4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。
5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。
6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。
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腹腔镜直肠癌根治术手术配合
●巡回护士的手术配合
●洗手护士的手术配合
●手术注意事项
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术前准备
●病人准备：术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系，了解患者的一般
情况和生命体征，收集患者相关资料;然后再探访患者，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者的不安和担心的情况，告之其手术治疗的目的、优点，消除疑虑，树立信心，以良好的心理状态迎接手术和麻醉。访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。
●房间准备：于术前60min打开层流开关，调节室温在22℃～25℃，湿度40%～60%。
●仪器的准备：常规备剖腹器械、腹腔镜器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器、荷
包钳及荷包线，术前一日检查摄像系统、自动气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化碳等。
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手术配合
●巡回护士配合
●1)患者入室后在左上肢建立一条静脉通路，连接三通管。最好是采用中心静脉穿刺，
以利于麻醉师给药及快速补液。协助麻醉师进行气管内插管全麻。患者取头低脚高截石位，腿架高度不超过30cm，在腋窝处垫棉枕，并用约束带将膝部固定在腿架上，患者双腿分开的角度为100°~110°，以便术中充分暴露手术野。电刀负极板放置于小腿肌肉丰富处。
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手术配合
●(2)安装好各仪器，把各仪器与手术台的器械连接好，自动气腹机、电刀、超声刀调至
所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。
●(3)注意保持导尿管通畅及连接管无菌,术中定时观察尿量及其颜色。
(4)准备70℃~80℃无菌生理盐水，以供术中预热镜头，以防止腹腔内热气在冷镜头表面形成水汽，造成视野模糊而影响手术，一切准备就绪后开始手术。
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手术配合
●术中密切观察患者病情变化及手术进展情况
●术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理
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洗手护士配合
●常规准备：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清
点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。
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洗手护士配合
●建立气腹：洗手护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，
以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达12~15mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管，于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用。
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洗手护士配合
腹腔镜下操作配合常规探查腹腔后，递一长10cm束带给术者在肿瘤上方将乙状结肠肠系膜结扎，提起作牵引。递超声刀分离腹膜，游离好直肠，乙状结肠后，游离肠系膜下血管，用钛夹在肠系膜下血管根部离断。
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洗手护士配合
分离乙状结肠系膜，直肠后间隙，再进行直肠前分离。洗手护士要正确安装好钛夹，防止分离较粗血管时出血。游离完肠段后，递直线切割闭合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠。
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洗手护士配合
洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况，以便正常使用。此时，递肠钳夹住直肠断端暂停气腹，递尖刀根据肿瘤的大小将右下腹穿刺孔扩大到3~5cm，将直肠的断端及肿瘤部位装入标本袋后拖出腹腔，在体外按照预定范围切断降结肠或乙状结肠，切除病变肠管。
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洗手护士配合
用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包，将一圆形吻合器的钉座放置入肠腔内，收紧荷包打结，送入腹腔。用丝线间断缝合腹壁切口，再放置穿刺套管，重新建立气腹，经肛门插入吻合器主体，将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠的端端吻合。
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洗手护士配合
在盆腔内注入200ml生理盐水浸没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。完成吻合后用1500~2000ml蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出。清点手术器械、物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。
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注意事项
●(1)做好术前访视，此手术是新开展的微创手术项目，患者及家属对此手术缺乏了解
和认识，常具有紧张和恐惧心理，因此，在术前一日应仔细向患者解释手术过程和手术的优越性，使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰，以平静的心情接受手术治疗。
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注意事项
●(2)腔镜手术开始前，要连接和调试各种设备仪器,上台后5~10min是洗手护士、巡回
护士最为忙碌的时候，所以洗手护士要提前上台做好准备工作，将各种导线分类放好，有条不紊地连接各类导管，节约手术时间。(3)因手术中使用的仪器设备种类较多，术前要求掌握各仪器的操作规程，巡回护士准确无误地连接和调节仪器。洗手护士术前要复习手术步骤，术中要精神集中，要做到默契配合，及时提供术中所需的器械。
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注意事项
●(4)因本手术器械种类较多且精细，为方便术中取用及防止器械滑落，洗手护士应准备
一大一小两个器械台，小器械台放置于主刀医生右侧，洗手护士左侧，器械台上放置术中常规使用的腔镜器械，如超声刀、分离钳;另一个大器械台放置于洗手护士右侧，器械台上放置备用的腔镜器械、肠切除器械。(5)术中密切观察生命体征变化。由于腹
