VTE预防评分表(中文版).pdf
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注意：病情变化（包括手术）时请及时 重新评估 VTE风险并更改预访措施。对有 争议、 疑难、 特殊病例或未尽事宜请会诊。
特别说明： 根据国际国内文献，上述预防措施能
有效降低静脉血栓风险，但不能完全避免 静脉血栓的发生，特向病人及家属告知， 病人及家属理解并已签名。
5-49
3
血清同型半胱氨酸酶升高
3
脑卒中（ 1 月内）
5
急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1 月内）
5
评估时间
总分 责任护士
护士长签名
病人 / 家属签名
年
月
住院号：
评估结果
日 年龄：
ID
号：
性别：
序号
预防措施内容
①
使用相应的警示标牌
②
预防肺栓塞指导
③
按医嘱留家属陪护
④
告知有关注意事项
⑤
早期下床活动
⑥
早期功能锻炼
⑦
穿着棉度弹力袜
⑧
下肢抗血栓气压泵
⑨
抗凝药物（根据医嘱）
落实措施：
签名
时间
评分结果：
0-2 分： 低危。尽早活动， 宣传教育、物理 预防；不悬挂警示标识。 3-4 分： 中危。通知医生， 宣传教育、物理 预防；悬挂黄色警示标识，报告护士长； 必要时医生与家属沟通，实施药物干预预 防措施等。 5-8 分： 高危。通知医生， 宣传教育、物理 预防；悬挂红色警示标识，报告护士长； 主管医生评估出血风险后与家属沟通，实 施药物干预预防措施等。 9 分及以上：极高危。措施同上。
1
异常妊娠
1
妊娠期或产后（ 1 月）
1
服避孕药或激素替代治疗
1
卧床的内科患者
静脉曲张
1
严重肺部疾病，含肺炎（ 1 月内）
1
肺功能异常， COPD
1
急性心肌梗塞
1
充血性心力衰竭（ 1 月内）
1
败血症（ 1 月内）
1
大手术（ 1 月内）
1
计划小手术
1
年龄 61-74 （岁）
2
石膏固定（ 1 月内）
2
患者需要卧床大于 72 小时
2
恶性肿瘤（既往或现患）
2
中心静脉置管
2
大手术（＞ 45 分钟）
2
年龄≥ 75（岁）
3
深静脉血栓或肺栓塞历史
3
血栓家族史
3
肝素引起的血小板减少 HIT
3
未列出的先天或后天血栓形成
3
抗心磷脂抗体阳性
3
凝血酶原 20210A 阳性
3
因子 Vleiden 阳性
3
狼疮抗凝物阳性
根据国际国内文献上述预防措施能有效降低静脉血栓风险但不能完全避免静脉血栓的发生特向病人及家属告知病人及家属理解并已签名
静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议
姓名：
出生日期：
科别：
床号：
入院诊断：
VTE 高危评分（基于 评分项目 年龄 41-60 （岁）
Caprini 模型 评分 1
肥胖（ BMI ≥ 25）
特别说明： 根据国际国内文献，上述预防措施能
有效降低静脉血栓风险，但不能完全避免 静脉血栓的发生，特向病人及家属告知， 病人及家属理解并已签名。
5-49
3
血清同型半胱氨酸酶升高
3
脑卒中（ 1 月内）
5
急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1 月内）
5
评估时间
总分 责任护士
护士长签名
病人 / 家属签名
年
月
住院号：
评估结果
日 年龄：
ID
号：
性别：
序号
预防措施内容
①
使用相应的警示标牌
②
预防肺栓塞指导
③
按医嘱留家属陪护
④
告知有关注意事项
⑤
早期下床活动
⑥
早期功能锻炼
⑦
穿着棉度弹力袜
⑧
下肢抗血栓气压泵
⑨
抗凝药物（根据医嘱）
落实措施：
签名
时间
评分结果：
0-2 分： 低危。尽早活动， 宣传教育、物理 预防；不悬挂警示标识。 3-4 分： 中危。通知医生， 宣传教育、物理 预防；悬挂黄色警示标识，报告护士长； 必要时医生与家属沟通，实施药物干预预 防措施等。 5-8 分： 高危。通知医生， 宣传教育、物理 预防；悬挂红色警示标识，报告护士长； 主管医生评估出血风险后与家属沟通，实 施药物干预预防措施等。 9 分及以上：极高危。措施同上。
1
异常妊娠
1
妊娠期或产后（ 1 月）
1
服避孕药或激素替代治疗
1
卧床的内科患者
静脉曲张
1
严重肺部疾病，含肺炎（ 1 月内）
1
肺功能异常， COPD
1
急性心肌梗塞
1
充血性心力衰竭（ 1 月内）
1
败血症（ 1 月内）
1
大手术（ 1 月内）
1
计划小手术
1
年龄 61-74 （岁）
2
石膏固定（ 1 月内）
2
患者需要卧床大于 72 小时
2
恶性肿瘤（既往或现患）
2
中心静脉置管
2
大手术（＞ 45 分钟）
2
年龄≥ 75（岁）
3
深静脉血栓或肺栓塞历史
3
血栓家族史
3
肝素引起的血小板减少 HIT
3
未列出的先天或后天血栓形成
3
抗心磷脂抗体阳性
3
凝血酶原 20210A 阳性
3
因子 Vleiden 阳性
3
狼疮抗凝物阳性
根据国际国内文献上述预防措施能有效降低静脉血栓风险但不能完全避免静脉血栓的发生特向病人及家属告知病人及家属理解并已签名
静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议
姓名：
出生日期：
科别：
床号：
入院诊断：
VTE 高危评分（基于 评分项目 年龄 41-60 （岁）
Caprini 模型 评分 1
肥胖（ BMI ≥ 25）