意识障碍(昏迷)课件

格拉斯哥评分评价
临床评价的不足在于没有反应出表现病情严重性 的脑干症状和瞳孔变化
各参数在总分中所占的比重不同，因而一个同样 的总分可能代表两种截然不同的临床状态
因此在应用时应注意呼吸、循环、瞳孔变化相结 合
Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after sever brain damage. A practical scale. Lancet, 1975, 1: 480-484.
病因学（一）颅内疾病
局限性病变 脑弥漫性病变 癫痫发作
病因学（二）全身性疾病
急性感染性疾病 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）--
肝、肾、肺、糖尿病、垂体、甲状腺、 肾上腺 外源性中毒 缺乏正常代谢物质 物理性损害
引起昏迷的脑部病变部位、发病原理和常见病因
脑病变部位
局 颅内病变 限 幕上病变 性 病 变 颅内病变
广泛性脑水肿→颅内压增高：
细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑 颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑震
部；脑部神经元广泛弥漫变性、 荡、广泛性脑损伤、SAH、癫痫后
缺失
昏迷、脑部变性疾病
脑部以外器官和整体性疾病影 响脑的代谢
缺氧、缺血、低血糖、辅酶的缺乏、 水电解质代谢鄣碍、内源性中毒、 外源性中毒、内分泌病、体温调节 鄣碍、癌性脑病等
BP：220/125mmHg, 神志清楚，双侧瞳孔等 大等圆，D=2.5mm，光反射存在。颈强， 双侧病理征（-）
20分钟后 患者出现意识障碍。 浅昏迷，双侧瞳孔等
大等圆，D=2.0mm，光反射存在。颈强， 双侧病理征（-）
小脑蚓部，脑干区不规则高密度血肿影。四，三脑 室双侧脑室枕角积血。蛛血？
意识障碍
病例1
患者，男，75岁，因“头昏半小时”入院。 患者在洗澡时出现头昏，后由家人送入我科
2分钟后 患者出现意识障碍 BP：220/120mmHg, 浅昏迷，双侧瞳孔等
大等圆，D=2.0mm，光反射存在。颈强， 四肢肌力检查不合作，肌张力可。双侧病 理征（-）
……
10分钟后 患者意识恢复,诉头痛，呕吐一次胃内容物。
4
答非所问 3 刺痛肢体屈曲 3
只能发声 2 刺痛肢体伸展 2
不能言语 1 不能运动
1
轻13-15 中9-12 重5-8 特重3-4
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
最高为15分--意识正常 低于15分 --有意识障碍存在 最低为3分 --深昏迷
GCS 3-8分的患者通常比超过8分的预后更差
但昏迷的原因也是一个重要的预后指标，如代谢 性昏迷通常比其他原因引起的昏迷预后好
（+，迟钝）（+大声呼 + 喊）
浅昏迷 +
—
可有
中昏迷 重刺激可 — 有
深昏迷 —
—
很少 —
+
+
稳定
+
+
无变化
— 迟钝 轻度变化
— — 显著变化
Glasgow昏迷分级(GCS)
睁眼
语言反应 运动反应
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不睁眼 1
按吩咐动作 6
刺痛能定位 5
回答切题 5 刺痛能躲避 回答不切题 4
障碍，行走不稳，渐出现昏迷
– 查尿常规：尿酮体(++) – 头颅磁共振成像（MRI）提示两顶叶部分脑沟对称性信
号略高，余未见异常 – 脑电地形图 – 双下肢肌电图及神经传导速度检查
病例3
一群CT室医生喝酒，一人突发出汗，逐渐 出现意识障碍
送往CT室行CT扫描 送往急诊科 半小时后病人死亡
3.特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）
去皮质状态 (大脑皮质的广泛损害)
无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动 系统、前额叶－边缘系统损害）
需鉴别的一个疾病-闭锁综合症
病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周 围建立联系
定位-桥脑腹侧基底部(皮 质脊髓束及皮质脑干束)
定性-梗死或出血、脱髓 鞘病变、炎症或肿瘤
？
病例4
一群人大学生4人庆生后相继出现胸闷，心慌，一人 渐昏迷
4月1日开始出现呕吐、发 烧的症状，次日晚间发现 急性肝损伤
4月5日左右，还流着鼻血，
再往后就处于昏迷状态
了
中毒
意识 进--机体对自身和周围环境的感知和理解的能力 或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能 力 出--通过语言、躯体运动和行为等表达出来
①意识内容--高级皮质活动 ②觉醒状态--意识水平 意识障碍是指上述能力的减退或消失
意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的分类
1.意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊
–意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定 向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷
谵妄状态
–注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻 觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡
病例2
患者，男性，38岁， “意识不清6 h” 近两天来一直大量饮酒未进主食 既往有酗酒史 查体：
➢ 体温36.6℃，呼吸24 次/min，脉搏132 次/min，血压 134/97 mmHg
➢ 意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5 mm，对光 反射迟钝，四肢肌张力减低，病理征未引出
➢ 双肺呼吸音粗，心律齐，腹部平软，肝脾未触及肿大， 肠鸣音存在
……
末梢血糖为1.7 mmol/L 50%葡萄糖60 ml 静脉推注，10%葡萄糖500 ml 静
滴维持
约10 min 后患者逐渐清醒 腹部、心脏B超和头颅CT 心电图 钾、钠 葡萄糖5.4 mmol/L 血常规、肝功能、肾功能、肌钙蛋白、肌红蛋白、
心肌酶及尿常规均正常
……
第2 天 发现患者表情淡漠，眼睑下垂，双眼运动
幕下病变
弥 漫 颅内弥漫 性 性病变 病 变
代谢性脑 病
昏迷的发病原理
常见病因
半球病变：颅内压增高→脑疝 颅内的血肿、脑梗死、脑肿瘤、脑
（继发性脑干损害）
脓肿、脑寄生虫病
百度文库
中线病变：累及第三脑室后部、
底丘脑、丘脑内侧核群
脑干局限性病变：累及上升性 脑干梗死、脑干出血、脑干肿瘤、 网状激动系统
颅后窝占位性病变→颅内压增 小脑出血、脓肿、肿瘤 高→脑疝（继发性脑干损害）
2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 ) 嗜睡 昏睡 昏迷 --------轻度
--------中度 --------重度 脑死亡 ①无反应 ②脑干反射缺失 ③呼吸反应缺失
分级 嗜睡
对疼痛的 唤醒反应 无意识自发动 腱反
反应
作
射
（+，明显）（+，唤醒） +
+
光反 射
+
生命体征 稳定
昏睡 昏迷