医院评审资料PPT课件

追踪检查的病人选择： 包括但不限于以下病人： • 前5位疾病诊断的病人 • 病情比较复杂的病人 • 当日手术或检查的病人 • 当日或隔日出院的病人 • 接受跨专业治疗的病人 • 与感染预防控制及药物管理有关的病人 • 需门诊追踪治疗的病人
二、医疗质量与安全 临床科室追踪要点
1.住院服务：
患者评估（医、护），病情评估
住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用 药变化再评估
科室不良事件报告、分析、整改，同类事件重复 发生概率
医院环境防止跌倒措施适宜有效。如走廊扶手、 卫生间、楼梯及地面防滑等。
3．手术管理 医院对手术科室下达质量与安全指标
手术分级管理（手术、医师、审定三分级）
手术、麻醉风险评估，
对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统 一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。
选择适宜的手术野，如果不涉及手术区， 毛发可 以不去除;
如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近越好 最好使 用剪毛的去毛方式。
2. 患者安全
就诊患者唯一标识（编码）
诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上 项目核对患者身份
使用“腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科， 手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交 流障碍患者等
医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核 合格。
急诊患者病情分级（频危、危重、急症、非危 重）、分诊，有记录，区分缓急处理
急诊服务 “24 小时×7 天”： 内、外、儿 药学 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超 声等） 临床检验 输血
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径 和药物临床应用指南等
《SOP文件》制订符合标准化管理要求
A制订依据
B制订单位
C批准单位
D执行时间
E红头文件下发
诊疗计划经高级医师批准
指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行
规范使用和管理药物：特别关注抗菌药物、肠外 营养、激素类、血液制剂、肿瘤化疗药物
手术三核查：麻前、术前、离室前核查
麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。
医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量 关注新增项目：
麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻
4. 重症救治
重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、 设备（及管理）。 重症监护患者入住、出科符合指征（实务P91） 实行“危重程度评分”。 管道滑脱登记
病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案
门诊与辅助科室间的协调机制
首诊负责制 发现、处理危急病人的机制（门诊前后中、医技前后中） 开展多学科综合门诊 信息系统故障应对办法
6.急诊服务 急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求
急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、 经规范化培训合格
仪器设备： 9件+2件（床旁机）加一般器械+15类药品
临床路径：三级医院不少于15个专业，60 个病种（心介入、神经介入、骨关节植 入、肿瘤疾病四类应含其内）。
二、三类技术报批 新技术、新项目立项、论证、审批等。
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权 管理
高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见 《实务》P94）
危急值确认、报告、接获与处理
多学科诊疗： 肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等
院科 有道
一、追踪检查在医院评审中 的特定意义与作用
1. 追踪检查法的基本内涵
追踪检查法是JCI认证的关键技术。
追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人的健康与 生命，影响家庭、关乎社会。
应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误
追踪病人得到的、体验到的服务，
追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始规范并固 化医疗行为。
认知追踪检查要则 规范临床一线服务
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追踪检查方法
信 领职 基 医 医 息 导能 层 者 者 评 决部 科 认 做 价 策门 室 知 到
事措 工 职 服
病 人 得 到 服
病社 人会 就评 医价 体
项施 作 责 务 务 验
传统检查方法
追踪检查的实施路径：
病人
临床
医者
得到
做到
知道
临床过程质量的实现形式（每项工作必须）： A．建立标准作业程序（SOP文件） B．培训SOP文件（足够培训） C．贯彻、执行SOP文件（同步记录） D．检查、督促、考核 E．持续改进、完善提高
7个单病种过程质量： 急性心肌梗死 社区获得性肺炎（儿） 髋关节、膝关节置换术
急性心力衰竭 脑梗死 冠状动脉旁路移植术
关注：诊疗措施的 顺序 时限 问责要点 主动说明
采用特定单病种质控内审用表（实务P256-272）
围术期预防感染：12 项手术 （见《实务》P196-199）
1 手术预防性抗菌用药选择。 2 预防性抗菌药物使用时间、剂量 3 未按要求用药应在病历中说明理由。 4 手术野皮肤准备与手术切口愈合
呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导 尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位
重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手 （医、护、陪）、空气、物表
多重耐药菌感染控制 医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及
控制措施
5. 门诊服务： 预约诊疗
布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、 收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。
还是资源配置问题？
是职能部门的问题？
还是院级领导的问题？
要求：个别问题系统解决
追踪检查内容为影响过程质量实现的所有工作。 包括：
A. 查核文件 B. 查核记录 C. 查核内审结果 D.查核不合格问题 E.查核纠错情况 F.查核防错措施
3. 追踪检查的重点病种： 包括但不限于： 7个单病种＋3个特种感染病例 • 急性心肌梗死 • 急性心力衰竭 • 社区获得性肺炎（成人和儿童） • 脑梗死 • 髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查） • 冠状动脉旁路移植术（三甲重点查） • ICU发生呼吸机相关肺炎病人 • 血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者 • 住院发生多重耐药菌感染患者
追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中心的服务 宗旨。使评审真正成为医院改善服务、提高质量的好抓手 。
2.追踪检查的节点与内容
追踪检查（个案追踪和系统追踪）
从病人得到的服务开始，从医者一线服务开始
对评审中发现的任何一个质量问题，都将
无休止向上追溯——
是培训问题？
是制度问题？
百度文库
是班组科室的问题？