郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗的指南(讨论版)

肝门部胆管癌的诊治作者：石铮杨明智欧荣文何庆良翁山耕陈有挺林春忠王家兴【摘要】目的总结肝门部胆管癌的临床诊断及治疗经验。

方法回顾性分析1993年5月至2006年4月97例肝门部胆管癌患者的临床资料。

结果 97例患者中，首诊原因为进行性无痛性黄疸85例。

根治性切除29例，姑息性切除26例，胆管引流42例。

总手术切除率为57%(55/97)。

根治性切除术后1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，姑息性切除术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。

引流的患者生存时间均<12个月。

结论要重视无黄疸患者肝门部胆管癌的诊断；为保证治疗的根治性可适当扩大联合脏器切除的范围，以延长患者生存期。

【关键词】胆管肿瘤；肝门部；根治性切除【Abstract】 Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods The clinical data of 97 patients with HCCA admitted in our hospital from May 1993 to April 2006 were analyzed retrospectively. Results Of all, 85 patients were initially diagnosed as progressive painless jaundice. Radical resection was performed on 29 patients, palliative resection on 26 and biliary drainage on 42. The total resection rate was 57%(55/97). The 1, 2 ,3year survival rates after radical resectionwere 69%(67/97), 31%(30/97) and 21%(20/97), and 42%(11/26), 23%(6/26) for the 1, 2year survival rates after palliative resection. The survival time of patients treated by drainage was less than 12 months. Conclusions The diagnosis of HCCA patients without jaundice should be attached great importance. Extended radical resection of viscera is necessary to prolong the life span of patients.【Key words】 Biliary neoplasm; Porta hepatis; Radical resection肝门部胆管癌因发病部位特殊，起病隐匿，手术难度大，一直是外科难题之一。

中国抗癌协会肝门部胆管癌诊治指南(讨论稿)CACA Guidelinefor the diagnosis and treatment ofPerihilar Bile Duct Tumors一、流行病学危险因素1、已确定的危险因素● 麝猫后睾吸虫感染● 原发性硬化性胆管炎（PSC）。

吸烟会增加PSC发生机会。

● 胆道结石● 异常的胆管—胰管畸形● 胆总管囊肿● 二氧化钍暴露● 肝硬变● 丙型肝炎病毒(HCV)感染2、可能的危险因素● 华支睾吸虫感染● HIV感染● 乙型肝炎病毒(HBV)感染● 胆肠吻合术后的胆管炎症● 环境或职业毒素暴露● 糖尿病二、病理分型1.1、大体类型：分为三种不同的肉眼形态：硬化型，结节型，乳头型。

● 硬化型，约占肝门部胆管癌的70％，表现为胆管壁环形增厚、纤维变性及结缔组织增生。

● 结节型，特点是突入胆管管腔的致密肿块，往往伴随有浸润型。

● 乳头型，占整个胆管癌患者的4％-5％，其特点是质软而易碎的病变组织占据胆管管腔。

● 总体来说乳头型肿瘤预后好于结节-浸润型。

即使处于有淋巴结转移的晚期乳头型肿瘤，其预后也优于结节-浸润型。

1.2、显微镜下类型：● 胆管腺癌，为主要组织学类型。

● 其它组织学类型少见，包括：肠型透明细胞腺癌、粘液癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌未分化癌、乳头状癌、浸润性癌等。

● 细胞分化程度、周围神经浸润、淋巴及微血管侵犯是影响肝门部胆管癌预后的主要显微镜下因素。

三、诊断1、临床症状● 早期多无明显临床症状，一般有上腹部胀痛不适、乏力等。

● 上腹痛、黄疸等。

2、实验室诊断● 肝功能。

● 推荐肿瘤标志物CA19-9，约85%的患者CA19-9可升高。

联合CEA和CA125可提高其鉴别诊断率。

● 出现梗阻性黄疸症状时，肿瘤标志物CA19-9诊断特异性低。

胆道引流减黄后CA19-9仍维持高值，提示胆管癌可能性增大。

3、影像学诊断是目前最有价值的临床诊断手段B超：● 部分可见肝门部胆管占位。

肝门部胆管癌诊断与介入治疗本文中笔者对不能切除肝门部胆管癌内镜下进行单、双支架引流治疗，主要从支架放置的成功率、引流有效率、胆管通畅时间、支架置入7 d内患者发生并发症的机率、生存时间等几个方面对临床治疗效果进行了分析.比较了单支架置入和双支架置入的优劣，以期能为临床治疗提供借鉴，帮助探讨肝门部胆管癌内镜治疗的最佳模式。

标签：肝门部胆管癌；胆道引流；塑料支架；双支架；疗效胆管癌的发病部位为胆管上皮细胞，临床上较少见。

在临床的胆管癌患者中以肝门部胆管癌最普遍，可以占到所有胆管癌病例50%以上。

因为肝门部胆管癌在早期时没有明显的临床症状，而且发病的部位也比较特殊，使用手术治疗的适用性差，即使能进行手术治疗，也有很高的复发率，预后不满意。

笔者所在医院就临床不能切除肝门部胆管癌患者使用单、双支架引流治疗的临床疗效进行了探讨，现报道如下。

1.资料与方法1.1一般资料研究病例的选取时间段为2007年8月-2012年9月，对象是在本院接受治疗的不能切除肝门部胆管癌患者88例。

88例患者均知情同意参与本研究，且签订知情同意书。

其中有男性56例，女性32例，年龄为36-80岁，平均年龄为（58.2±12.5）岁，将88例患者随机分为单支架引流组（单支组）和双支架引流组（双支组）两组，每组44例。

两組患者在一般资料上比较不具有统计学意义（P＜0.05）。

1.2方法按常规的方法对两组患者进行支架置入术，单支组在内镜辅助下进行胆管塑料支架单侧置入术，双支组在内镜辅助下进行胆管塑料支架双侧置入术。

手术过程中应注意以下几个问题：①术前准备好药品及相关器械应对手术过程中可能出现的突发状况；②手术过程中注意选择合适的支架长度，合适的支架长度应是超过梗阻段2 cm左右，在近端不应进入肝实质内，远端不得进入十二指肠；③尽可能减少穿刺的入口，若要更换穿刺口应对上一个穿刺口采取适宜措施处理，防止胆汁外漏和膜下水肿。

1.3观察指标分别在支架置入术后的2 w、1个月随访并持续随访观察以对治疗效果进行考察，内容主要包括：①支架放置的成功率：放置支架已穿越狭窄部位，在内镜下可以看见胆汁流出；②引流有效率：在1个月内可见患者的血清总胆红素下降量在3/4及以上；③支架置入7 d内患者发生并发症的机率：胰腺炎、术后胆管炎、穿孔、出血等；④胆管通畅时间；⑤生存时间。

者之间合作的相关性，连接曲线的宽度表示作者之间合作的强度。

发表文献数量和总被引频次前3位的作者是Salem R（126篇，被引9 729次）、Lewandowski RJ（90篇，被引5 971次）和Mulcahy MF（37篇，被引4 536次）。

此外，他们在作者合作关系网络中总连接强度也位居前3位，分别为593、512和272，高产作者们在该领域作者之间的密切合作中发挥着重要作用。

2.5 期刊共有251本期刊发表了989篇90Y微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤的相关文献，其中发表文献数量≥5篇的期刊47本，如图4b所示，不同期刊之间存在正引用关系。

其中Journal of Vascular and Interventional Radiology发表文献数量最多（117篇，2021年影响因子为3.682 2），其次为Cardiovascularand Interventional Radiology（86篇，2021年影响因子为2.797 3）和European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging（86篇，2021年影响因子为10.056 7）位居第2位和第3位。

而总被引频次前3位的期刊分别为Journal of V ascular and Interventional Radiology（被引4 707次）、Hepatology（被引2 978次）和Cardiovascular and Interventional Radiology（被引2 195次）。

Hepatology共发表了14篇90Y微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤的相关文献，但平均每篇文献的总被引频次排名第一（引用212.71次），表明期刊的总被引频次不仅与发表文献数量有关，还与发表文献质量有关。

2.6 关键词分析在989篇90Y微球放射栓塞治疗肝脏恶性肿瘤的相关文献中共获取2 171个关键词。

肝门部胆管癌的诊断和外科治疗摘要：目的探讨肝门部胆管癌的诊断方法，提高外科治疗水平。

方法对2001年10月—2003年10月对76例肝门部胆管癌患者临床资料回顾性分析。

根治性切除术23例，姑息性切除20例，内引流22例，外引流11例。

结果核磁共振胰胆管成像（MRCP）对肝门部胆管的定位及定性诊断准确率达到98%。

手术切除率56.5%，其中根治性切除率30.3%，姑息性切除26.3%，内引流率28.9%，外引流14.5%。

手术病死率9.2%。

各组间差异无显著性。

术后生存时间：根治性切除43个月、姑息性切除19个月、内引流15个月、外引流4.1个月。

结论磁共振胰胆管成像对肝门部胆管癌的定位及定性诊断率较高。

根治性切除是影响肝门部胆管癌患者疗效的主要因素，对无法行根治性切除者以内引流为首选治疗方法，可明显提高术后生活质量，对胆道阻塞是一种有效可行的治疗方法。

关键词：胆管癌；诊断；外科治疗；预后肝门部胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，位于胆囊管开口以上的胆管，以侵犯肝动脉、门静脉早期诊断困难，故其手术切除率低，预后差，一直是外科治疗中亟待解决难题之一。

随着影像诊断技术的发展和手术技术的提高，本病在临床上有增多趋势，其预后较前有所改善，但仍是手术治疗上难题。

文献报道肝门部胆管癌切除率仅15%~64.1%[1，2]，多数患者只能通过姑息性方法来解除胆道梗阻，近年来本院收治76例肝门部胆管癌患者，现对其外科诊断及治疗进行回顾性分析。

1 临床资料1.1 一般资料2001年10月—2003年10月，本院收治76例经病理证实为肝门部胆管癌患者，男48例，女28例，男女比例为1.7∶1，年龄45~73岁，平均61岁，60岁以上57例，占75%；病程2天~5个月，平均32天。

主要临床表现为黄疸，本组76例均有此症状，其中伴有右上腹疼痛50例（65.8%）、恶心呕吐13例、出现恶液质3例，上腹部包块2例。

1.2 辅助检查血清总胆红素（58.6~612.7μmol/L）和直接胆红素（41~595.1μmol/L）均有不同程度的升高。

肝门部胆管癌的诊治进展康瑞光【摘要】@@ 肝门部胆管癌由于其位置特殊,早期症状不明显,发现晚,手术切除率低,对放疗、化疗不敏感,目前仍以外科手术治疗为主,并取得了一定进展.本文就近年来对肝门区胆管癌的诊断与治疗进展综述如下.rn1 诊断rn肝门部胆管癌的经典诊断模式为:黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变,诊断并不困难,但多已属中晚期,若能在黄疸出现之前得以确诊,对提高切除治愈率具有积极意义.【期刊名称】《河北联合大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(013)005【总页数】2页(P616-617)【关键词】肝门部胆管癌;诊断;治疗【作者】康瑞光【作者单位】天津市蓟县人民医院肝胆外科,天津蓟县,301900【正文语种】中文【中图分类】R735肝门部胆管癌由于其位置特殊，早期症状不明显，发现晚，手术切除率低，对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，并取得了一定进展。

本文就近年来对肝门区胆管癌的诊断与治疗进展综述如下。

1 诊断肝门部胆管癌的经典诊断模式为:黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。

1.1 实验室检查1.1.1 肝功能明显异常。

血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和转肽酶均显著升高，而ALT、AST只轻度异常。

胆管梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。

1.1.2 肿瘤标记物检查。

CA19－9在无胆管炎的情况下，肝门部胆管癌患者血清CA19－9值＞37kU/L者达86%(47/55)，＞222kU/L(正常值的6倍)者亦达71%(39/55)[1]。

CA19－9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。

胆管癌相关抗原(cholangiocarcinoma－related antigen，CCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。

3讨论3.1诊断目前公认肝门部胆管癌的首选治疗仍然是手术，但要提高手术切除率，关键是早期明确诊断，其方法我们体会有以下几种：3.1.1重视临床表现90%-98%病人出现黄疸，伴有皮肤瘙痒和陶土样大便，提示胆道梗阻。

同时多表现为上腹隐痛、恶心、厌油、食欲欠佳、腹胀等非特异性表现，本组黄疸病例为96.67%，与上述文献报道发生率相似。

肝细胞性黄疸与药物性黄疸不伴有皮肤瘙痒和陶土样大便，因此可把它视为梗阻性黄疸的特征，以利于进一步寻找梗阻部位和病因。

3.1.2实验室检查由于胆道梗阻，胆管压力升高，造成肝脏损害。

肝功能检查常显示血清总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶及γ-谷氨酸转肽酶均明显升高，其中直接胆红素占总胆红素50%以上，本组为约占总胆红素77.67%。

在本组5项（CEA、CA19-9、CA125、CA242、AFP)肿瘤标记物检测中，以CA19-9意义较大，85%病例升高。

CA199是一种分子量约为100万U的粘蛋白。

正常人血清含量甚微,其正常值<30×103U/L(>95%)[6-7],在胰腺癌、肝癌、胃癌、胆囊癌、肺癌等多种肿瘤中有不同程度异常升高，在胆管癌中也呈高表达。

胆管癌常常与硬化性胆管炎有关，Patel等[8]认为当有原发性硬化性胆管炎病史的病人CA19-9＞100kU/L时,诊断胆管癌的敏感度及特异度可达到90%、80%；无原发性硬化性胆管炎的病人其敏感度为50%。

Levy等[9]报道血清CA19-9>129U/ml时，对胆管癌诊断敏感度为78.16%,特异度为98.15%。

目前国内制备的兔抗CCRA2lgG,在诊断胆管癌中阳性率为77.8%,特异性为95%～100%,明显优于上述的肿瘤相关抗原,为今后肝门部胆管癌的早期诊断提供了有意义的依据[10]。

细胞及分子生物学检查组织样本和胆汁内端粒末端转移酶对诊断胆管癌的敏感性几乎达100%。

影响肿瘤细胞生长的环氧合酶-2高表达，很多生长调节分子如受体酪氨酸激酶、c-erB-2和c-met都有高表达的特异性。