精神障碍诊疗规范（2020 年版）-分离性身份障碍
一、概述
分离性身份障碍（dissociative identity disorder）既往被称
为多重人格障碍，患者身上存在有两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。在患者日常生活中，至少有两种分离的身份能够发挥作用，并反复对个人的意识和心理进行控制，所有其他的分离性症状都可出现在患者身上：如遗忘、神游、人格解体、现实解体等，故症状异质性非常大。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。
人群中分离性身份障碍的患病率约为 2%，女性多见，有报道85%～97%的患者发病与个体经历严重童年创伤密切相关，身体虐待和性
虐待最为常见。
二、临床特征与评估
（一）临床特征
分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几个方面：
1.记忆的分离
患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入
到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进入一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。
2.分离性身份的改变
患者常在不同或相同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同或相同时间的不同人格特征彼此独立，可交替或同时出现。儿童青少年分离性身份障碍的表现可能是有一个生动的或自主想象与虚构的同伴陪伴，虚构的同伴可通过听幻觉控制孩子的某些行为。
3.其他症状
患者常伴有抑郁心境，一些分离性身份障碍的患者同时符合抑郁障碍的诊断标准。患者常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。有些患者可能出现创伤后应激障碍相关的症状，如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等。
在分离性身份障碍中常见强迫性人格特征，也可并发强迫症状，如患者重复检查以确保没有人进入自己的房间，强迫洗涤来消除被虐待时肮脏的体验，重复计数来分散被虐待的焦虑等。
（二）临床评估
在临床检查中，下述问题有助于发现分离性身份障碍：
如果答案是肯定的，请让患者描述事件。要确保在此期间没有中毒事件的发生。
1.你是否感到在不同环境中自己的举止行为差异很大，像不同的两个人？觉得你不止是一个人？好像还多出了一部分或多出了另一面？
2.这两个人看起来像是有矛盾或在争斗吗？
3.你之外的这部分有独立的思维、知觉和与世界的独立交流吗？有它自己的记忆、思想和感受吗？
4.不止仅有一个自我在控制你的行为吗？
5.有没有来自你内心（外在）的一些想法或感觉是你无法解释的，不像你会有的想法或感觉，似乎不受你控制？
6.你有没有觉得你的身体做事情的时候好像不由你控制？你的
身体似乎不属于你？
7.你有没有觉得你必须与你的另一部分斗争？似乎自己的言行
不是自己想要说或做的？
8.你有没有觉得有一种内部的力量试图阻止你做某件事或说什么？
9.你有没有听到你的脑子里有声音、对话？这似乎在讨论你、评论你做什么？告诉你做或不做某些事情？伤害自己或别人？在警告你还是试图保护你？在安慰、支持或抚慰你？是否给你带来了重要的信息？这些话对你是不是没什么用？这个声音是谁的？是男人、女人还是小孩的？
10.我想跟这个被叫做“愤怒的人”的那部分谈谈，请那部分可以现在出来吗？
11.你经常有感到你自己在自己外面、里面或者旁边的感觉？看着自己好像你是另一个人？
12.你有没有不认识镜子中的自己？像是在看别人？
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
患者出现以下表现，应考虑诊断：
1.患者存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维、与环境作用和自身的行为方式。
2.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。
3.不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。
4.这些障碍不是由于物质使用或其他医学情况所致。
（二）鉴别诊断
儿童富于幻想，常有丰富的白日梦，须与儿童病理性的分离性身份障碍仔细鉴别。
强迫症患者的对立思维与此不同，患者体验到的是同一个人（自己）有互相反对、抵触的观念，没有身份认同障碍。
诈病者常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。
此外，精神分裂症、情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、边缘性人格障碍、癫痫、躯体不适障碍、做作性障碍等均要与分离性身份障碍进行鉴别。
四、治疗原则
总原则和可用方法见本章第一节。
（一）心理治疗
认知干预可帮助患者逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合。催眠治疗用来营造轻松的精神状态，可以在不太焦虑状态下讨论消极的生活事件，减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。家庭、夫妻治疗和系统理论有助于那些主观上将自我体验与家庭、同伴关系复杂化的患者，稳定家庭关系和处理常
见症状；帮助家庭成员更有效地应对患者的分离性身份障碍和创伤后应激障碍的症状。有的患者对亲密接触产生强烈的恐惧，夫妻性治疗可以有所帮助。
（二）药物治疗
抗抑郁药有减轻抑郁和稳定情绪的作用。选择性５－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、５-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物、三环类和单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）抑制剂等抗抑郁药、β受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮䓬类药物都可以减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑。对一些 EEG 异常的患者，卡马西平可能减少攻击行为。有强迫症状的患者可能会对抗强迫药物与抗抑郁药有效。纳曲酮可能对创伤患者的反复自伤行为的改善有帮助。
非典型抗精神病药物对于分离性身份障碍患者的过度焦虑和侵入性症状可能比典型的抗精神病药更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能对长期患有分离性身份障碍的患者有效。
（三）物理治疗
对于一些患者，改良电抽搐治疗（modified electro-convulsive therapy，MECT）有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆障碍。
