妊娠合并心脏病孕产妇的护理
——汤志蓉
概述
是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一，妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。血容量较孕前增加40%~50%，心率增加15~20/分，血容量32~34周达高峰，心脏左移，出现杂音。
分娩期
第一产程
进入体循环250~500ml血液/宫缩增加，周围循环阻力、中心静脉压增高
第二产程
周围阻力高，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏
第三产程
子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，腹压骤减，回心血量急剧减少
产褥期
产后三日内心脏负担较重
1.子宫缩复使一部分血液进入体循环
2.孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环
3.其他：宫缩痛、休息差，妊娠32~34周及以后，分娩期及产后3日内均是心脏病，孕产妇发生心力衰竭的最危险时期。
心脏病对妊娠的影响
取决于——心脏病的类型；病情严重程度；心脏代偿功能；医疗护理技术。
心脏病对胎儿的影响
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍。
心功能分级
Ⅰ级：一般体力活动不受限
Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史
Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现
早期心衰诊断
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短
休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次
夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气
肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失
心脏病患者耐受能力的判断
可以妊娠：心功能Ⅰ~Ⅱ级、无心衰史、无其他并发症
不宜妊娠：心功能Ⅲ~ Ⅳ级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易。
处理原则
加强婚前、孕前产前监护
积极控制感染
预防心力衰竭
妊娠期
终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠期危险性不亚于继续妊娠和分娩。因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术
定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。小于20周，1次/2周；大于20~30周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院，孕期顺利者，亦应在32~38周住院
预防心衰
1.避免过劳及情绪激动，每日至少10小时睡眠
2.高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重增加少于10kg。16周后盐入量少
于4~5g/日
3.预防各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心率失常等
4.动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数
及室壁运动等
5.心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率增加，因此同量药物
在孕妇血中浓度偏低。心衰者原则上待心衰控制后再处理产科。但严重心衰内科无效，也可边控制心衰边紧急剖宫产
分娩期
1. 阴式分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密严密监护下阴式分娩
第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染
第二产程：避免屏气，应行会阴侧切，胎头吸引产钳助产以缩短第二产程
第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素
2. 剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ~Ⅳ级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎
产褥期
产后3日内，尤其是24小时内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染，心功能大于Ⅲ级者不宜哺乳
病案
女，25岁，已婚。主诉：孕38周+5，偶有活动后心悸5年余，加剧5月
现病史：
平素月经规则，无痛经。3年前人流刮宫，2001年4月孕40天+吸宫，术顺，无殊。孕妇停经40天查尿HCG阳性，42天出现恶心、呕吐等早孕反应。孕4~5月时活动后心悸、气促加剧，心电图示T波倒置，孕6月时心悸、气促更甚。HOLTER示“窦速，频”，现孕妇近预产期，拟“孕38周+5，妊娠合并心律失常（室早、房早）”收入待产。
护理
（一）护理评估
1.病史：心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心率衰竭的症状及体征
2.身心状况：根据临床表现评估心脏功能，评估孕产妇疾病相关知识的状况，社会支持系统状况
3.诊断检查：心电图、超声心动图、X线
（二）可能的护理诊断及合作性问题
活动无耐力：与心功能差有关
潜在并发症：心力衰竭
知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识
（三）护理目标
孕产妇能陈述妊娠对心脏病的影响
孕妇顺利经历妊娠、分娩过程
孕产妇能描述与感染有关的症状
（四）护理措施
1.加强孕前指导
心功能Ⅰ~Ⅱ级允许怀孕
心功能Ⅲ级以上
有心衰史，且伴有其他内外科疾病不允许怀孕
近期活动分湿热采取避孕
先天性心脏病紫绀型
2.妊娠期
产前检查：定期、评估心功能、会诊
预防心衰：保证休息，睡眠10h/日，积极治疗合并症，预防感染
饮食卫生：少量多餐，防便秘，妊娠4个月后限盐（小于4~5g/日），维持体液出入平衡提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态
自我保护意识：提前1~2周住院，识别诱发心衰因素
3.分娩期：必要时剖宫产
第一产程：专人守护，提供心理支持，严密观察产程进展情况。
第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力，识别心衰先兆及时配合处理。
第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置24h）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素），注意输液速度。
4.产褥期：
72小时内继续监测，及时识别心衰及感染等征象，保证休息、睡眠
遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂
预防便秘、感染
心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导，心功能Ⅲ级以上者中药退奶
避孕指导
完善产后复查
（五）结果评价
住院期间心功能稳定
护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况好
护理对象接受有关限制性措施。
