普外科诊疗规范培训
目录
急性阑尾炎腹股沟斜疝
粘连性肠梗阻胃溃疡穿孔
小肠破裂
结节性甲状腺肿甲状腺腺
瘤
肛周脓肿单纯性下肢静脉
曲张
急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。H前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断
或手术处理中遇到麻烦。
【病史采集】
1.腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同, 如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部；如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区；如为肝下疼痛可能在右上腹，少数异位阑尾可因异位位置而不同。
2.消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程
度重。
3.全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高
热、黄疸。
4.既往可有类似腹痛史。
5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。
【体格检查】
1.全身情况；
2.局部检查：
（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围随之扩大, 但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层，有局限性反跳痛、肌紧张, 若阑尾发生穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。
（2）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。
【辅助检查】
1.实验室检查：血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高，也有部分患者白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶测定可除外胰腺炎。HCG
测定已除外异位妊娠。
2.B超检查：可发现阑尾区域积液或肿大的阑尾，可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。CT超检查：可发现阑尾增粗及周围的脂肪垂肿胀，见于90%左右的急性阑尾炎患者。
【诊断要点】
1.症状：约70%〜80%的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位置上；严重的病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。
3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【诊断依据】
1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义；
2.右下腹固定压痛体症；
3.实验室检查可有血常规白细胞汁数及中性粒细胞升高。
【鉴别诊断】
1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞, B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。
2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。
3、急性肠系膜淋巴结炎：多为患儿，有上呼吸道感染史，腹痛出现前有高热，
腹部压痛位置片内侧，与肠系膜根部走形行相同，不伴恶心、呕吐，腹痛范围广而且不太固定，可随体位变动，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。
4、急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛多为阵发性绞痛，或为持续性疼痛，阵发
性加重，大多伴有恶心、呕吐和腹泻。一般为脐周压痛，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。
5.妇科疾病：病人往往有月经的异常改变，阴道双合诊，阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。
另外要与急性节段性回肠炎、急性肠憩室炎、腹型紫瘢、右侧肺炎、胸膜炎、回
盲部结核、肿瘤等鉴别。
【治疗原则】
1.原则上急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗。因为早期手术既安全、简单，乂可以减少近期及远期并发症。如发展到化脓坏疽或穿孔时，手术操作困难且并发症显著增加。即使非手术治疗可以使阑尾炎症消退，但日后仍然有约 70-80%的患者复发。故阑尾切除是首选方案。
2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。
【手术指征】
1、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或阑尾炎并发腹膜炎者；2.阑尾炎反复发作者；3.经非手术治疗无效者；4、小儿阑尾炎、老年人急性阑尾炎；5、妊娠期阑尾炎并发腹膜炎者。
【手术禁忌症】
1、全身状态不佳，不耐受手术者；
2、病程超过72小时，局部形成包裹，无加重
倾向及全身感染中毒症状者。
【转归标准】
1.痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失，无并发症。
2.好转：阑尾未切除，但炎症得到控制，腹痛缓解，腹膜炎局限。
3.加重：阑尾未切除，炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。
4.死亡。
【危重症】
1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克
判断标准：腹痛、寒战、高热、黄疸，休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。抢救措施：抗感染、抗休克，形成孤立较大的肝脓肿手术引流。抢救成功标准: 腹痛、
发热等缓解，生命体征平稳。
2.手术后腹膜炎
判断标准：发生在术后，腹痛，深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，伴有血压下降、心率增快等休克表现，有时从切口流出粪臭样液。
抢救措施：通畅腹腔引流，抗感染治疗、抗休克、支持治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。
腹股沟斜疝
【概述】
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝多发于腹部，腹部疝乂以腹外疝多见。腹外
