病历书写规范培训岗前]_PPT课件

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
医疗、护理、医技等医院所有需存档的文书均不允许使用圆珠笔填写！
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确。
1、病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 2、引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文 （无论哪国文）。 3、外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错 误。 4、凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、 药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
最为重要 的条款
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
医疗质量监控中心检查 护理质量监控中心检查 病案质量监控中心检查 输血质量监控中心检查 医院感染监控中心检查 上级医保部门监控检查 医疗物价监管部门检查 医德医风监管部门检查
涉及病历书 写质量的各 级督导检查
●服务质量、医疗质量、医技质量、护 理质量 ●临床路径管理、DRGs管理、总额预付 管理 ●物价收费、医保管理情况 ●病案书写质量和管理水平 ●医疗安全、人身财产安全 ●医德医风建设及教育水准 ●医院的信息化建设及综合管理水平
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
1、涉及法律、实效、习惯。
3PM=15：00 8AM=8：00
13：10
上级部门 督查时病 历中涉及 的内容
病历书写规范(2010版)
第一章、基本要求 第二章、门（急）诊病历书写及要求 第三章、住院病历书写内容及要求 第四章、打印病历内容及要求 第五章、其他
共五章三十八条，自2010年3月1日起 施行
第一章 基本要求
明确指出病历的概念 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
主要涉及执业资质问题和法律问题。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
24：01或0:01
月份和日数为一位数时在数字前加“0”补
位。 如：2010-03-09，14：25
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由
如手术、有创ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊疗项
其法定代理人签字；患者因病无目法、签自费字药时品或，器应材当等 由其授权的人员签 字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 ，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历价值之一
（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻
辑，病历为教学科研服务
病历的价值之二：法律依据
（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
病历的价值之二：法律依据
（三）病历功能的扩展
刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷 时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书 写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以 及法律的约束。
卫生部门监管
卫生部、省市医管医政检查 医院协会各种形式质量检查 医院协会医院评审检查 上级卫生部门各种质量监控中心检查
病历书写涉及的相关法律、法规
医疗机构管理条例（1994.9.1) 中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1） 医疗事故处理条例（2002.9.1） 医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26） 病历书写基本规范（2010.4.1） 中医病历书写基本规范（2010.7.1） 电子病历基本规范（试行）（2010.4.1） 中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1） 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） 医疗机构病历管理规定（2013.12.17） 医疗质量管理办法（2016.11.1）
签字顺序：患者本人 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名 医疗机构负责人或 授权的负责人签名。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲
属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属
无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
关于保护性医疗的处理
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说 明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责 任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者 其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即 实施相应的医疗措施。
提纲
1
病历的价值和意义
2
病历书写管理的法律文件
3
病历书写规范
4
病案书写质量评价
我们为什么要写病历？ 病历的医学价值
病历价值之一
（一）医学资料的收集和保存 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的
病历价值之一
（二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医
院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽 带作用。病历直接决定医疗质量和安全。