心理咨询室来访者登记表

心理咨询来访者登记表*以年编号：月下个人日资料我们将严格为您保密！接待教师：姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰A. 是自愿来此B. 否——怎么来：既往病史家庭：住址省市 / 县紧急联系：寄住：省市 / 县是否 A. 是，求助者是独生家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑类□ 个人发展□其他 ____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长 / 陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

心理辅导室来访者登记表
编号：姓名：性别：年龄：籍贯：
民族：职业：文化程度：
有何特长：
家庭住址：
咨询既往：类似问题医院治疗史：
联系电话：紧急联系人：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。

2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。

3、完成双方商定的作业。

求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。

2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。

3、有权选择或更换合适的咨询师。

4、有权提出转介和终止咨询。

5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。

求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。

2、遵守和执行商定好的咨询方案。

3、尊重咨询师遵守时间。

咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。

2、帮助求助者解决心理问题。

3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

2、有权选择合适的求助者。

3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。

2、遵守咨询机构的相关规定。

3、遵守和执行商定好的咨询方案。

4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

来访者签字：咨询师签字：
年月日年月日。

心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。

三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协 商补充。

八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者， 中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。

(2)帮助求助者解决心理问题。

(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。

-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

(2)有权选择合适的求助者。

(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。

心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。

我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。

为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。

我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望我们能帮到您。

心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。

微信。

QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。

地点。

咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。

家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。

心理咨询来访者登记表模板
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。

2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。

3、完成双方商定的作业。

求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。

2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。

3、有权选择或更换合适的咨询师。

4、有权提出转介和终止咨询。

5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。

求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。

2、遵守和执行商定好的咨询方案。

3、尊重咨询师遵守时间。

咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。

2、帮助求助者解决心理问题。

3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

2、有权选择合适的求助者。

3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。

2、遵守咨询机构的相关规定。

3、遵守和执行商定好的咨询方案。

4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。

2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。

每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。

4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用，由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。

8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。

心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。

2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。

3、完成双方商定的作业。

求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。

2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。

3、有权选择或更换合适的咨询师。

4、有权提出转介和终止咨询。

5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。

求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。

2、遵守和执行商定好的咨询方案。

3、尊重咨询师遵守时间。

咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。

2、帮助求助者解决心理问题。

3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

2、有权选择合适的求助者。

3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。

2、遵守咨询机构的相关规定。

3、遵守和执行商定好的咨询方案。

4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

来访者签字：咨询师（名章）：精品文档，超值下载
年月日年月日
尽管人智慧有其局限，爱智慧却并不因此就属于徒劳。

智慧果实似乎是否定性：理论上——“我知道我一无所知”；实践上——“我需要我一无所需”。

然而，达到了这个境界，在谦虚和淡泊哲人胸中，智慧痛苦和快乐业已消融为了一种和谐宁静了。

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号号接待咨询师：姓名性别 A.男 B.女出生日期年龄民族出生地职业收入籍贯婚姻状况教育程度宗教信仰现住址联系方式A.是自愿来此B.否——怎么来：既往病史家族病史家庭情况1 住址是否独生家庭（如现住址可不填）：省市/县寄住（如现住址可不填）：省市/县A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生紧急联系人【请填“排行”】排行联系方式父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚家庭和谐程度称 谓 姓父 亲非常 很 有些 居于 有些痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福1 2 3 4 5 6 7名 年 龄 学 历 职 业 爱 好很幸福8个 特 非常 幸福9性 点联 系 方 式喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 7 8 9母 亲对其喜爱程 度喜爱12较喜爱3无所谓4 5不太喜爱6 7不喜爱8 9家 庭 情 况 2对其喜爱程度喜爱12较喜爱3无所谓4 5不太喜爱6 7不喜爱8 9对其喜爱程度喜爱12较喜爱3无所谓4 5不太喜爱6 7不喜爱8 9对其喜爱程度喜爱1 2 较喜爱3 4无所谓5不太喜爱 6 78不喜爱9①无②有（时间： 地点：)询 历咨 经咨询师姓名：来 访 原 因——困惑或难以摆脱的问题✧ 当前问题或症状程度✧ 发生时间及起因□ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 □ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 □ 个人发展 □ 其他以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）个人描述：（以前、现在）✧ 与亲人关系✧ 亲人陪伴时间 ✧ 亲人期望 ✧ 亲人沟通/互 动 ✧ 对亲人的印象家庭关系的哪 些方面和成长 经历影响到了 现在困惑的你家 庭 影 响来询问题问 题 归 类家长/陪同者描述：家长/陪同者描述：个人描述：。