蛇咬伤的治疗与护理
一、定义
蛇咬伤是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬后所造成
的一个伤口，是热带和亚热带地区较为严重的病害。蛇分为毒蛇和无毒蛇两大类，我国大约有50余种毒蛇，剧毒者10余种。无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小锯齿形齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，可出现严重的局部或全身中毒症状。
二、临床表现
（1）神经毒素表现
①局部表现：局部症状轻，有时仅有麻木感，无渗液。
②全身表现：伤后0.5～1h即可出现全身症状，表现为全身不适、四肢无力、头晕目眩，继而胸闷、呼吸困难、恶心、晕厥，接着出现神经症状，有视物模糊、眼睑下垂、吞咽困难、流涎、共济失调。严重者肢体弛缓性瘫痪、惊厥、昏迷、呼吸麻痹、休克。海蛇毒对横纹肌有严重破坏作用，全身肌肉酸痛、无力，产生肌红蛋白尿、高血钾，导致急性肾衰竭和严重心律失常。伤者可能在8～72h内死亡。
（2）血液循环毒素表现
①局部表现：肿胀严重，迅速向肢体近心端扩展，常累及躯干部，疼痛剧烈，似刀割火燎，并可出现水疱，组织坏死，伤口有浆液状血性液渗出，并可有淋巴结炎、淋巴管炎，伤口愈合差。
②全身表现：出现发热、恶心、呕吐、多发性出血（如鼻出血、便血、咯血、血尿等）、溶血反应（溶血性贫血、黄疸、蛋白尿、急性肾衰竭）、心脏损害（如中毒性心肌病）及休克。被咬后6～48小时内可能导致伤者死亡。
（3）混合毒素表现
①局部表现：局部症状明显，红、肿、热、痛，组织坏死、溃烂。
②全身表现：发展快，后期麻痹困倦、嗜睡、呼吸改变、昏迷、畏寒，发热、广泛出血、腹痛、易昏睡、失语、流涎。造成死亡的主要原因仍为神经毒性蛇中毒。
三、实验室及其他检查
一般患者可做血液常规及尿液常规检查，严重的患者还要做生化及物理辅助检查，如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等，以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。
四、治疗
1．评估了解现场情况，如蛇的大小、特征及咬伤地点，可疑毒蛇咬伤未确诊者，都应按毒蛇咬伤急救处理。
2．休息与活动绝对卧床休息，制动伤肢，尽可能保持伤口低于心脏，安慰患者，给予精神支持，并紧急拨打急救电话和汇报蛇的种类。
3．防止毒素吸收扩散
（1）早期绑扎蛇咬伤后1h内者用止血带、绷带或其他代用品在伤口近心端、伤口肿胀部位上方5～10cm或超过一个关节处结扎，松紧度以能阻断淋巴及静脉回流，且不妨碍动脉血供为宜；每隔10～20min放松一次，每次1～2min；经排毒或服蛇药0.5h后，绑扎即可解除。
（2）冲洗伤口用大量清水冲洗。最好先用肥皂水清洗伤口周围，再用等渗水、3％过氧化氢溶液或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，以减少毒素吸收。
（3）扩创排毒经冲洗后，在牙痕处做“+”或“++”切开，深2～3mm。单切口不可过深，以免损伤血管。如伤口流血不止，忌切开，并可自上而下地进行挤压排毒；也可用吸奶器、拔火罐等吸毒。
（4）用胰蛋白酶2000～5000U加0.25％～0.5％普鲁卡因或蒸馏水稀释做局部环形封闭，伤口有潜行性坏死时，应切开清除坏死组织。
（5）局部降温将患肢浸于冷水（＜4～7℃）中3～4h，后改用冰袋。一般维持24～30h，以减慢毒素吸收。
4．特效解毒药的应用
（1）蛇药
①上海蛇药：适用于各种毒蛇咬伤。口服：首剂20ml，以后每
6小时服10ml，至症状消失为止。
②南通蛇药：蝮蛇咬伤效果较好。口服：首剂20片，以后10片，每6小时1次，至全身或局部症状消退。
③蛇伤解毒片：口服：首次10～20片，以后每次5～10片，每天3～4次；每次肌内注射2～4ml，首剂加倍。
（2）抗蛇毒血清（先做皮试，阳性者必要时采用脱敏注射）。
①蝮蛇抗毒血清：蝮蛇抗毒血清10ml+生理盐水20ml，静脉滴注，一次即可。
②五步蛇抗毒血清：五步蛇抗毒血清20ml+生理盐水20ml，静
脉滴注，一次即可。
③多价抗蛇毒血清：多价抗蛇毒血清一次足量10～40ml+生理
盐水40ml，静脉滴注。儿童与成年人剂量相同。
5．对症支持
①及时给氧：必要时给予气管插管和人工呼吸机辅助呼吸。
②凝血障碍及DIC的治疗，及早使用抗毒血清。
③输液：输液的原则是量出为入。
④休克者抗休克治疗。
⑤维持呼吸道通畅，维持肺的通气功能，治疗呼吸衰竭。对神
经毒中毒引起的呼吸中枢麻痹性呼吸衰竭，应用呼吸机通气相当有效，
常需8～30h以上。但以不使用呼气末正压通气（PEEP）为好，以免加重心力衰竭。
⑥急性肾衰竭者，早行血液透析。
⑦控制感染以青霉素为主，也可根据病情加用其他抗生素。
⑧应用破伤风抗毒素预防破伤风。
⑨补足液量，加速排泄，必要时给予利尿药及皮质激素。
⑩抽搐者可静脉滴注钙剂。
⑪新斯的明对神经毒病例可作常规解毒疗法。
⑫维持水、电解质及酸碱平衡，供给人体正常需要能量。
五、观察要点
（1）密切观察呼吸、血压、脉搏、瞳孔及意识变化；注意出血征象；定时查看局部伤口及周围组织变化情况，观察伤肢肿胀、疼痛、麻木情况，并做好记录。
（2）观察尿量颜色，准确记录24小时出入量。
（3）神志、瞳孔患者如出现头痛、血压升高、呕吐，且呕吐为喷射状等情况，应警惕有颅内高压；如同时出现双侧瞳孔不等大，则应考虑脑疝形成，观察患者是否有眼睑下垂、复视、神志障碍、抽搐。
（4）结扎部位的观察结扎后远心端出现发绀、发凉，说明结扎时间过长或过紧，局部血运不良，应调整结扎的松紧度，每20～30min
放松1次，每次1～2min，以防止肢体缺血坏死。
（5）观察皮肤、黏膜有无出血点，伤口处是否出血不止，预防DIC的发生。
（6）药物疗效的观察
①抗蛇毒血清、破伤风抗毒素、胰蛋白酶药物使用后观察患者是否有皮疹、血清反应以及过敏性休克，备好肾上腺素、地塞米松等抢救药物。
②使用解毒药、中成药或中草药后观察患者局部及全身症状是否有好转。
③甘露醇、呋塞米等脱水降颅压药物应用后观察患者神志是否有改善，瞳孔是否恢复等大等圆，对光反应是否灵敏。
六、护理要点
（1）常规护理
①体位：患者应卧床休息，患肢制动，以免活动时血液循环加快从而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌张乱跑，有脑水肿、休克、颅高压并发症的患者应绝对卧床休息，严禁搬动。
②饮食：宜清淡、高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣食品，以免刺激血管扩张，加快毒素吸收。
③给氧：尤其神经毒类毒蛇咬伤引起呼吸浅慢、困难者，应根据不同情况给予吸氧或机械通气、气管插管或气管切开，要注意呼吸
