扩张型心肌病护理查房86354word版本

2、心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病 首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。
3、栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室 或心房，尤其是伴有心房颤动时。
4、胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约1/3的患者出现胸痛， 其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及 其他不明因素有关。
病因
• 1.感染 动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起 类似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技术在本 病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的 RNA，说明本病与病毒性心肌炎关系密切。
• 2.基因及自身免疫 过去认为大多数DCM病例是散发或特发的，但现在发现 家族性的至少占40%～60%。家系分析显示大多数DCM 家族为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、线 粒体和X连锁遗传。另一方面，免疫反应的改变可增高对 疾病的易感性，亦可导致心肌自身免疫损伤。
• 8月5日有阵发性咳嗽，白色粘痰，晚间咳嗽明显， 考虑肺部感染，加用哌拉西林舒巴坦，左氧氟沙 星，痰涂片、痰培养。
• 患者8月12日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平 稳 ，未诉心慌胸闷等不适。
扩张型心肌病概念
• 扩张型心肌病(DCM)的特点是以左心室(多数) 或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心 肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心 力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾 被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常， 病死率较高。约20%的DCM患者有心肌病的 家族史。近年来，扩张型心肌病的诊断率逐渐 增加，其中半数患者年龄在55岁以下，约1/3 患者心功能为Ⅲ～Ⅳ级(纽约心脏病协会分级 标准)。
• 7月18日随医生查房，患者夜间高枕卧位，活动 时有胸闷气促，偶有轻咳，少许黄痰，双肺呼吸 音粗，加用哌拉西林舒巴坦及氨溴索治疗。
• 7月21日活动时有胸闷气促，症状有好转，双下 肢无明显凹陷性浮肿，停用欣康。
病程介绍
• 7月25日心电图示室早二联律，不排除洋地黄中 毒，予停用地戈辛。
• 8月2日患者出现流涕、咳嗽，考虑急性上呼吸道 感染，使用利巴韦林。予托拉塞米以减轻心脏负 荷。
症状
本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以30～50岁多见，部分患者 有原发性高血压史。主要表现如下：
1、充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是由于 心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及 (或)心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状， 常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难 端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期 可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性 水肿。
• 动态心电图示：1、窦性心律，完全性右束支传 导阻滞。2、频发多源室早，成对性室早，短阵室 性心动过速。3、频发多源房早，成对性房早，短 阵房性心动过速。4、心律变异性异常。
• 血常规基本正常，血生化：尿酸 539.70umol∕Ｌ， 总胆红素71.9umol∕Ｌ，碱性磷酸酶171.5Ｕ∕Ｌ， 谷氨酰转氨酶127.3Ｕ∕Ｌ，α-羟丁酸脱氢酶288.0 Ｕ∕Ｌ。
• 3.细胞免疫 本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力， 抑制性T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的 免疫反应，引起血管和心肌损伤。
发病机制
扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心 肌损害的最终结果。感染或非感染性心肌炎、 酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心 肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤对某些 心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌 细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。这 种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能， 但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。 此外，许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统， 影响心肌的顺应性，参与心室扩大的发生与发 展。
• 胸片示心影明显增大。 • 心超示：1、全心增大伴心功能不全，考虑扩张型
心肌病可能。2、二尖瓣返流。3、肺动脉高压伴 三尖瓣返流。4、主动脉瓣退行性改变伴反流。5、 心包积液。
病程介绍
• 入院治疗 ：强心，利尿，减轻心脏负荷，扩血管， 营养心肌等对症治疗，完善相关检查。
• 药物治疗 ：入院予欣康，螺内酯，卡托普利，地 高辛口服，丹参酮，环磷腺苷葡胺，泮托拉唑静 脉滴注，托拉塞米静推用于强心、利尿、扩管、 护胃、营养心肌，减轻心脏负荷。
• 唇绀，颈软，颈静脉充盈，心界叩诊向左扩大，心率85次 ∕分，节律齐，可闻及2度6级收缩期杂音，剑突下压痛 （+），肝颈静脉回流征阳性，双下肢有中度凹陷性浮肿。
• 既往史：平素健康状况良好，有“扩张型心肌病”病史， 口服欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷治疗， 否认药物及食物过敏史。
相关检查
扩张型心肌病心功能不全 护理查房
2014年8月
患者资料
• 1.基本资料：姓名： xxx 性别：男性 年龄：65岁 床号：29床 住院号：20142109 职务：退休 婚姻状况：已婚
入院时间：2014.07.14. 入院方式：步行
• 2.入院诊断：a.扩张型心肌病 b.心功能不全 c.心功能 不全四级
• 3.主诉：活动时胸闷气促伴双下肢浮肿2天。
• ·T:36.3℃ P:85次/分 R：20次/分 BP：106/70 mmHg
• ·神志清楚，精神一般，口唇紫绀，对答切题。
患者资料
• 现病史：患者有“扩张型心肌病”病史，反复入我院治疗， 心功能呈恶化趋势，近2天在无明确诱因下出现胸闷气促， 活动时加重，休息后症状稍减轻，有下肢浮肿，夜间高枕 卧位，阵发性胸闷、气促伴端坐呼吸，在家口服药治疗 （欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷），病情 无好转，故来我院进行治疗。
体征
• 1、心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增 大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突 下或胸骨左缘可触到右心室搏动。
• 2、常可听到第三、第四心音“奔马律”，但无奔马 律并不能除外心衰。第三心音增强反映了心室容量 负荷过重。
• 3、心功能失代偿时会出现明显的二Βιβλιοθήκη Baidu瓣反流性杂音。 该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻。