“三甲复审”应知应会
目录
第一章如何迎接“三甲复审” (1)
一、三级综合医院评审的基本概念
二、员工如何应对检查
第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)
第一部分：基础知识
第二部分：重要制度与规范
第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63)
一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容
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二、部分医护人员应掌握的内容:
三、医技科室人员应掌握内容：
四、职能部门人员应掌握内容：
五、药事部门人员应掌握内容：
六、营养科人员应掌握内容：
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第一章如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，
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Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
（三）标准条款的通过要求
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二、员工如何应对检查
（一）、如何应对检查者的提问：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
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5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
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（二）、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
（三）、评审工作中对全院职工的十点要求
1. 牢记本人岗位职责。
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2. 牢记本人岗位相关制度。
3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。
5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。
6. 全部医护人员熟悉三基知识。
7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。
8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法。
9. 全部医护人员应掌握相关核心制度。
10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容
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第二章“三甲复审”应知应会题集
第一部分：基础知识
问答部分：
一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。
答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；
3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；
4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。
5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。
消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。
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二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？
答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。
3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。
4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。
5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进
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行分析，提出整改意见并在全科通报。
6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。
三、临床路径的定义是什么？
答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。
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