医院三甲评审应知应会手册

目录第一章应对现场评审的常识（全员）.......................................... 错误！未定义书签。

1、员工如何应对检查者的提问？.................................. 错误！未定义书签。

2、如何应对评审专家的文件审查？.............................. 错误！未定义书签。

3、迎查准备中对全院职工的要求.................................. 错误！未定义书签。

第二章医院评审基本知识（全员） .............................................. 错误！未定义书签。

1、我院等级评审的发展历程是怎样的？...................... 错误！未定义书签。

2、医院等级评审的原则和方针是什么？...................... 错误！未定义书签。

3、医院等级评审的主题是什么？.................................. 错误！未定义书签。

4、医院评审周期是几年？申请医院评审在提交材料前应开展多长时间的自评工作？............................................................................ 错误！未定义书签。

5、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共有多少章节，核心条款多少条？........................................................................ 错误！未定义书签。

6、三级综合医院等级评审表述方式.............................. 错误！未定义书签。

7、三级综合医院评审的合格标准.................................. 错误！未定义书签。

第一章员工如何迎接三甲复审检查一、如何迎接专家提问：（一）保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

（二）只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为专家会因此而利用线索询问更多问题。

（三）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

二、迎检准备中对员工的要求（一）牢记本人岗位职责。

（二）牢记本人岗位相关制度。

（三）熟知本岗位工作流程。

（四）知晓突发事件处置应急预案。

（五）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

（六）正确掌握灭火器的使用方法。

（七）正确掌握六步洗手法。

（八）正确掌握心肺复苏技术。

第二章员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理（一）医院文化1.医院愿景：建成全国知名、省内一流的现代化医院，成为区域医疗中心。

2.医院院训：仁心仁术，方便为怀。

3.医院的功能定位：满足群众就医需求，与广州经济社会发展相适应的现代化大型综合医院。

4.发展理念：（1）专科特色化（2）医院数字化（3）服务人性化（4）环境生态化（二）医院管理1、知晓病人的合法权益：病人的健康权、医疗权、自主权、知情同意权、保密权、人格权、肖像权、名誉权、隐私权。

2、严格执行手卫生规定（1）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

（2）普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

（3）快速手消毒剂擦手：使用六步法。

二、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理1.消防安全：（1）医院内严禁吸烟。

（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。

评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。

今年8月份在网上培训过一次，培训人毛**，培训内容《临床用血管理办法》。

3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。

4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

急救用血，事后按规定补办。

医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。

输血管理委员会下设办公室，设在输血科，临床合理用血日常管理工作由医务、输血部门共同负责。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？临床输血管理制度临床输血管理实施细则临床输血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度输血前评估和输血后评价制度临床用血申请审核和用血报批登记制度采集血标本制度输血前核对核查制度临床输血过程的质量管理监控制度控制输血严重危害（SHOT）方案输血不良反应报告登记制度和处置方案输血传染病的管理措施和登记上报制度特殊用血应急协调机制及紧急抢救配合性输血管理制度稀有血型Rh（D）阴性患者输血管理制度紧急用血应急预案等7、《输血治疗知情同意书》签署的注意事项？输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

院感科等级评审应知应会手册内容1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。

3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。

6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。

7、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。

8、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

9、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

10、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。

11、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则：（1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；（2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。

12、洗手或手消毒指证：（1）直接接触每个病人前后；（2）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时；（3）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；（4）穿脱隔离衣前后、摘手套后；（5）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。

13、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

应知应会考试内容（部分）一,医院评审地原则,方针,评审周期医院评审坚持政府主导,分级负责,社会参与,公平公正地原则与以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵地方针。

医院评审周期为4年。

二,"三个转变","三个提高"地内容三级综合医院评审地具体考评方法围绕"质量,安全,服务,管理,绩效",体现"以病人为中心",以期达到通过医院评审评价工作促进医院实现"三个转变",即在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放地行政化管理转向精细地信息化管理;在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。

并要在"三个转变"基础上实现"三个提高",即提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。

三,三级综合医院评审表述方式（一）A,B,C,D,E五档表述方式:A-优秀;B-良好;C-合格;D-不合格;E-不适用,指卫生行政部门根据医院功能任务未批准地项目,或同意不设置地项目。

（二）标准条款地性质结果四,三级甲等综合医院评审结果要达到地要求五,四十八条核心条款为保持医院地医疗质量与患者安全,对那些最基本,最常用,最易做到,需要做好地标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益地标准,列为"核心（重点）标准"。

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一至六章共67节342条636款标准,其中核心条款共48项,用"★"表达;第七章共6节36条监测指标。

六,PDCA循环原理PDCA循环原理,质量管理地基本方法,最早由美国质量管理专家戴明提出,亦称"戴明环"。

三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》构成共设置3局部。

第一局部为前置要求，共设3节25条，不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

第二局部为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分600分。

第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款评分细那么，总分400分。

总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。

3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准给予“总分值”，否那么记“零分”。

（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。

（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。

（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。

（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。

（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。

（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。

（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。

（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。

（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。

（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。

6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。

“三甲复审”应知应会目录第一章如何迎接“三甲复审" (1)一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63)一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：2第一章如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念(一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ—合格Ｄ—不合格Ｅ—不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ—优秀"，必须先符合“Ｂ—良好"档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check,1Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

2（三）标准条款的通过要求3二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1。

保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2。

只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息,尤其当你不是100％确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您".4。

必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

45.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案.6。

在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

三甲医院评审应知应会1、我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度和分级会诊管理规定、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师值班与交接班制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、危急值报告制度。

2、首诊负责制的核心含义是什么？请问：首内科医师对所门诊患者全面负责管理，不仅指患者病情的检查、确诊和化疗，还包括处置诊治、诊疗、转科和住院等一系列有关事。

对未明晰确诊的，必须负责管理恳请有关科室专家诊治；确诊明晰须要住院治疗或转科（或转院）的，必须负责管理精心安排患者住院或转往选定地点拒绝接受化疗。

3、我院秉持哪三级医师验血制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

4、三级医师验血次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1―2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。

一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。

5、三级医师验血中主治医师验血内容就是什么？请问：主治医师验血，建议对所管患者分组展开系统验血。

尤其对崭新入院、轻危、确诊未明，化疗效果不好的患者展开重点检查与探讨，汇报医师和护士的充分反映，聆听患者的陈述，向患者及家属交代病情及对病情搞科学合理的表述工作；检查病历并制止其中错误的记录；介绍病员病情变化并征询对饮食、生活的意见；检查医嘱继续执行情况及化疗效果；同意出来、转院问题，存有疑难问题应当及时向科主任汇报。

6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视通常患者，检查化验报告单，分析检查结果，明确提出进一步检查、当天医嘱继续执行情况，给与必要的临时医嘱并开写次晨特定检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征询病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

护理应知应会一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？（1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

（2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。

（3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

（4）传染病处置流程知晓率100%。

（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。

（6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。

（8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。

（9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

每百张床位年报告≥20件。

（10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。

护理人员知晓率100%。

医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。

医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。

三、“三基三严”？答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度四、“三好一满意”？答；质量好，服务好，医德好，群众满意。

五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。

目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。

内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。

1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理管理模式探讨实行护士岗位管理2. 重临床：（1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。

等级医院评审知识手册护理知识黄石市中心医院护理部2015目录01、我院护理文化理念？02、开展优质护理的目标是什么?03、优质护理的主题是什么？04、优质护理服务的内涵是什么？05、我院开展优质护理的时间与覆盖范围？06、优质护理服务的核心是什么？07、你怎么看待优质护理？08、“三好一满意”是什么？09、医院患者安全管理目标是什么？10、患者的权利和义务有哪些？11、请责任护士说一说你所管的病人的情况？12、请你说一说你的岗位职责？13、请你说一说你科室的护理质量管理目标？14、我院的护理质量评价标准？15、分级护理制度的内容？16、查对制度的内容？17、交接班制度的内容？18、安全输血相关制度的内容？19、我院护理管理体系是怎样的？20、你科室主要收治疾病的护理常规是什么？21、你所在岗位资质和履职要求是什么？22、医院如何考核你所在的岗位的绩效？23、我院的护理人员分级原则是什么？24、你的薪资待遇如何构成，你满意度如何？25、你接受了哪些培训？26、危重患者护理常规是什么？27、输液反应有哪些？如何处理？28、输血反应有哪些？如何处理？29、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？30、麻醉药品管理规定？31、高危药品管理规定？32、常见及抢救仪器（输液泵、注射泵、除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪）的操作方法？33、如何进行患者身份识别？34、护士接获“危急值”如何处理？35、压疮的评估和安全防范措施？36、跌倒的评估和安全防范措施？37、管路滑脱的评估和安全防范措施？38、用药错误的评估和安全防范措施？39、什么是PDCA循环？40、你科室的护理专科监测指标是什么？4142、医疗废弃物如何处理？43、手卫生的时机和方法？44、护士发现传染病人报告程序？45、发生职业暴露时怎么处理？46、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？例如：ICU与病房转接流程47、当你遇见以下情况，应如何应对？(1)病人自杀1、我院护理文化理念？●精诚关爱、精致护理2、开展优质护理的目标是什么?●开展优质护理服务是为了不断提高护理质量，为患者提供满意服务，最终达到“患者满意，社会满意，政府满意，医护人员满意”。

全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。

2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。

3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。

5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。

6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。

7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。

8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。

9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。

11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。

发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。

12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。

医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。

请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。

请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。

各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。

职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。

院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。

原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。

三甲医院评审应知应会内容1.什么是法定传染病（1）甲类传染病2种：鼠疫、霍乱。

（2）乙类传染病27种：新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、人感染H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

（3）丙类传染病11种：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

其他法定传染病及重点监测传染病：非淋球菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、恙虫病、森林脑炎、不明原因肺炎、不明原因发热伴血小板减少综合征等。

2.“七步洗手法”七步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕;①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行；③掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤右手握左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢在另一手掌心揉搓，交换进行；⑦螺旋式擦洗手腕，交替进行。

在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。

擦干宜使用纸巾。

3.手卫生常用名词手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/㎝²。

4.洗手与卫生手消毒指征下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：（1）接触患者前。

（2）清洁、无菌操作前。

（3）接触血液、体液后。

（4）接触患者后。

三甲应知应会手册第一部分医院管理1. “三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？（全院掌握）（1）评审结果表述方式：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。

（2）评审结果判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

2. 迎检准备中对全院职工的要求有哪些？（全院掌握）（1）仪表端正、挂牌规范、用语文明、上班准时、保持通讯畅通。

（2）牢记本人岗位职责、工作涉及的相关制度。

（3）知晓科室接受检查的条款具体内容和要求。

（4）正确掌握并能实际操作心肺复苏技术、灭火器使用和六步洗手法。

（5）知晓本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。

（6）知晓不良事件报告制度内容。

（7）熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。

3. 如何应对检查者的提问？（全院掌握）（1）保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。

（2）只回答被问到的问题，只说你知道的。

（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您”。

（4）必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

（5）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

（6）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

（8）要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

4. 创建“平安医院”的九点要求是什么？（全院掌握）（1）要切实加强医德医风建设。

（2）要强化医务人员的执业管理。

三甲应知应会--医疗知识部分一、医疗核心制度要点1.首诊负责制度（1）“谁首诊，谁负责”。

（2）第一个接诊患者的科室或医师为该患者的首诊科室、首诊医师。

（3）坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

（4）首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者，对危及生命的患者要立即进行抢救。

（5）遇多学科疾病，首诊医师先处理请会诊，结合会诊意见收住相应科室，首诊医师有权决定收至相应科室。

（6）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

（7）首诊医师作好移交记录，保障医疗行为可追溯。

（8）首诊医师对国家法定传染病患者应依法上报。

（9）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议前往相应医疗机构就诊。

2.三级医师查房制度（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度：住院医师2次/日，主治医师1次/日，科主任和主任医师、副主任医师至少2次/周。

（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

（3）落实科室晚间及节假日查房：晚间值班医师必须巡查病房2次；节假日科室必须安排医师回科查房。

3.疑难病例讨论制度（1）明确疑难病例范围，包括但不限于以下情形：诊断不明确、诊疗方案难确定、治疗效果未达预期、非计划再次住院和非计划再次手术、可能危及生命或造成器官功能严重障碍的并发症等。

（2）疑难病例均由科室或医务科组织开展讨论，讨论要求科主任主持，本专科病房80%以上在班医师参加，发言人数应超过参加人数的60%。

参加讨论成员中应当有2人具有主治及以上职称医师。

（3）讨论需记录于病程记录及《疑难病例讨论记录本》，主持人审核签字。

4.死亡病例讨论制度（1）讨论时限:一般应在1周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内；尸检病例待尸检报告发出后1周内必须再次讨论。

（2）参加人员:科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％，必要时邀请医务科参加。

目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。

三甲医院评审临床教学应知应会一、各科室应留存哪些教学档案资料？1、教学相关通知文（红头文件、检查和教学活动通知、教学日历、课程表及实习轮转表等）、科室师资信息。

2、教学和住培管理记录本，按要求对开展的教学活动进行填写。

3、科室的入科教育资料和出科考核资料（包括思想表现、出勤表现、理论考核、技能考核四大部分，各部分均需存对应考核评分表和或试卷，最后按比例综合得分）、各种讲座、教学查房教案和课件。

二、实习带教部分1、如何接收实习生？临床科室主任或护士长接到实习通知单后按要求带教，必须给学生指定有丰富临床经验的带教老师，未接到通知单，任何科室不得擅自接纳实习生，否则一旦发现，取消实习资格，并给予科室和个人通报批评。

2、实习生请假制度。

1）请假先经得带教老师同意并给予《实习生请假单》，认真、详细填写请假单内有关事项要求，并按请假情况报相关部门审批备案。

请假审批权限：请假3天内在科室请假即可，3天以上需经科室同意后上报教学科签字同意后方能离院，所有请假必须有书面请假申请。

假期满后及时销假，假期累计超过实习期的1/3时间，视为实习不合格。

2）实习生不得无故请假，有病尽可能在我院就诊，病假须有我院医生证明，在外院就诊需有门诊病历及病假证明，病假证明交由科室审阅同意后交教学科备案。

3、实习鉴定如何合格？实习生每科室实习结束后及时鉴定，须由带教老师和或主任、护士长亲自书写带教评语并签字，不得描摹、代签、涂改，不得空项。

落款日期写在该科室的最后一日。

统一用黑色碳素笔填写。

4、学生针刺伤处理流程。

按照医院职业暴露人员要求填写申请流程，按院感要求处理，如需注射疫苗者由学生自行购买疫苗开具发票，填写报销审批单由教学科统一报销。

或科室处理后，教学科协助到财务科办理科室支出转为教学科支出。

并记录为该科教学不良事件。

三、住院医师规范化培训部分。

1、什么是住院医师规范化培训？住院医师规范化培训，是指高等院校医学类专业本科及以上学生，即临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训。

重点提问问题1、访谈护士：①岗位职责知晓；②接受分层次培训情况（理论、操作等）；③听班人员明确职责；④对患者主要病情掌握情况；⑤分级护理相关内容（如工级护理患者护理重点是什么）；⑥夜班与白班交接重点是什么，今天应注意什么；⑦对跌倒/坠床、压疮等意外事件的防范预案及发生后的报告、处理流程；⑧不良事件的报告流程知晓情况，不良事件管理部门（投诉管理办公室，电话8315），科室内本年度共发生几起不良事件，最后一起不良事件是什么？发生时间？讨论情况（是否全员参与讨论及整改措施）；⑨输血注意事项及输血反应处理；⑩接到危急值后的处理；⑪临时医嘱处理流程、如何签名及签执行时间；⑫党办：我院新时期文化理念；⑬院感：见办公平台医院感染管理办公室下发的“医院评审一线职工院感知识提问内容”；⑭询问是否熟悉消防疏散通道，发生火警时的报警方式，灭火器的使用方法，追踪应急备用电源及停电预案。

2、床边访视患者：①有无分级护理标识、分级护理公示；②各项护理措施落实情况（如出入液量的管理，翻身拍背），询问患者及家属护士做了什么；③心理护理执行情况；④健康教育执行情况；⑤ 对护理工作的满意度；⑥询问是否被告知消防疏散路线。

经常提问问题及答案1、我院新时期文化理念？（9条）院训（医院精神）：精诚仁和宗旨：济世救人，尊重生命核心价值观：明德，优术，至善愿景：承百年医脉，铸一流名院服务理念：人本医疗，患者至上人才理念：德艺双馨，相融共生医务人员风度：儒雅热情，诚信包容目标：建设精诚大爱、智慧开放、美誉幸福的国家级医院功能与任务：提供符合国家级名院标准的医疗、教学、科研、预防保健、康复的优质健康服务。

2、何谓“三重一大”？答：重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用事项必须经医院党委会或院长办公会集体讨论作出决定。

3、门诊预约服务的方式答：诊间预约、电话预约、网络预约、会诊预约、现场预约4、质量管理常用工具与技术有哪些？答：传统七工具：因果图、检查表、排列图、散点图、趋势图、控制图、分类法。