固始县人民医院住院病例
科别：儿科病房：床号：住院号：11102083 2012-09-9 16：00儿内科首次病程记录
患儿申陪林之女，女，10天。以“全身皮肤黏膜黄染2天、加重1天”为代主诉入院。患儿第1胎第1产，足月，顺产。生时无窒息，全身皮肤黏膜无青紫，哭声响亮，羊水浑浊，生后母乳喂养。患儿缘于2天前无明显诱因出现全身皮肤黄疸伴发热、反应差、呼吸急促不规则，近一天来患者上述症状加重，全身皮肤黄染加重。遂急来我院，门诊以“新生儿高胆红素血症”收入我科。入院查体：T：36.9℃P：138次/分R：39次/分Wt：3.0kg，发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜黄染、无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟饱满，面部无青紫，颈部及左上肢有散在脓疱疹。眼睑无水肿，巩膜黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好。口周黏膜无青紫，口腔黏膜光滑，咽红肿。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。肝脾肋缘下未可触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器无畸形，会阴不水肿。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：血生化示：TBIL：24.6umol/L DBIL：12.8 umol/L IBIL:233.9 umol/L TP:49.4g/L ALB：33.6 g/L GLO：15.8 g/L。入院诊断：新生儿高胆红素血症。诊断依据：1、以“全身皮肤黏膜黄染
2天、加重1天”为代主诉入院。2、依据症状及体征。3、辅检：血生化示：TBIL：24.6umol/L DBIL：12.8 umol/L IBIL:233.9 umol/L TP:49.4g/L ALB：33.6 g/L GLO：15.8 g/L。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别诊疗计划：1、完善相关检查2、蓝光治疗3、保护心肌4、抗感染5、保护脑细胞6、对症处理。
2012-09-10 8：00张永成副主任查房记录
今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“全身皮肤黏膜黄染2天、加重1天”为代主诉入院。2、入院查体：T：36.9℃神志清，精神差，全身皮肤粘膜黄染、前
囟饱满，巩膜黄疸，咽红肿。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。
2012-09-11 8：00
今日查房，患儿神志清，精神差、反应差、偶伴阵发性哭闹。全身皮肤黏膜黄染有所好转。大小便正常。无呕吐、发热、腹泻等症状。查体：精神差，全身皮肤粘膜黄染、前囟饱满，巩膜黄疸，咽红。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。
2012-09-12 08：00
今日查房，患者神志清，精神稍差，反应一般，未见明显不适。查体：精神差，全身皮肤粘膜黄染、前囟饱满，巩膜黄疸，咽红。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐
包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。
2012-09-13 08：00
今日查房，患儿神志清，精神可、饮食可、全身黄染明显减轻。无呻吟、呕吐、腹泻等症状。查体：精神差，全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄疸，前囟饱满，咽无红肿。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化对症处理。
2012-09-14 08：00
今日查房，患儿神志清，精神可、反应可，饮食可，余未见明显不适。查体：精神差，全身皮肤粘膜无黄染、巩膜轻度黄疸，前囟饱满，咽无红肿。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。患儿家属要求今日出院现已达到出院标准，今日给予办理出院手续。
2012-09-14 16:00 出院小结
患者：申陪林之女，女，10天。
入院时间：2012-09-09
出院时间：2012-09-14
住院天数：6天。
入院情况：患儿申陪林之女，女，10天。以“全身皮肤黏膜黄染2天、
加重1天”为代主诉入院。查体：T：36.9℃神志清，精神差，全身皮肤粘膜
黄染、前囟饱满，巩膜黄疸，咽红肿。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射
未引出。余无异常。
入院诊断：新生儿高胆红素血症。
治疗计划：1、完善相关检查2、蓝光治疗3、保护心肌4、抗感染5、保护脑细胞6、对症处理。
出院情况：患儿神志清，精神可、反应可，饮食可，余未见明显不适。
查体：精神差，全身皮肤粘膜无黄染、巩膜轻度黄疸，前囟饱满，咽无红肿。颈部及左上肢有散在脓疱疹。呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干、量湿性罗音；心率：138次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周潮。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。
出院诊断：新生儿高胆红素血症。
出院医嘱：1、注意保暖；
2、加强营养
3、不适随诊；
