规范化预防接种门诊评审标准（总分100分）被评审单位：（盖章）
第一部分硬件部分（40分）
第二部分软件部分（60分）
七、资料管理（8分）
评审员签字：评审时间：年月日
附表1
接种人员预防接种知识调查表
地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
1 扩大国家免疫规划疫苗是免费的吗1）是2）否
2 扩大国家免疫规划后，新列入免疫规划的疫苗都有哪些（可多选）
1）乙肝疫苗 2）脊髓灰质炎疫苗 3）卡介苗 4）百白破疫苗 5）白破疫苗 6）麻风疫苗 7）麻腮风疫苗 8）麻腮疫苗 9）乙脑疫苗 10）A群流脑疫苗 11）A+C流脑疫苗 12）甲肝减毒活疫苗 13）出血热疫苗 14）炭疽疫苗 15）钩体疫苗
3 需要在2-8℃保存的疫苗有哪几种（可多选）1）乙肝疫苗 2）脊髓灰质炎疫苗 3）卡介苗 4）百白破疫苗 5）白破疫苗 6）麻风疫苗 7）麻腮风疫苗 8）麻腮疫苗 9）乙脑灭活疫苗 10）A群流脑疫苗 11）A+C流脑疫苗 12）甲肝减毒活疫苗
4 麻疹疫苗基础免疫的起始月龄是1）6个月 2）8个月 3）1岁 4）1岁半
5 乙肝疫苗接种程序是 1）1、2、3 2）0、1、
6 3）2、3、4
6 脊髓灰质炎疫苗在几岁时需要加强1）1个月 2）2个月 3）3岁 4）4岁
7 百白破疫苗是预防哪三种疾病的联合疫苗（可多选） 1）百日咳 2）破伤风
3）白喉 4）白癜风
8 A群流脑疫苗应在哪个年龄阶段接种1）5-8个月 2）6个月-1岁 3）6个月-1岁半 4）6个月-2岁
9 A群流脑疫苗2剂次间隔不得少于几个月1）1个月 2）2个月 3）3个月 4）4个月
10 甲肝疫苗是预防哪种疾病的1）甲型肝炎 2）乙型肝炎 3）丙型肝炎 4）其他
11 麻风腮疫苗在哪个年龄段接种 1）8个月-1岁 2）1岁-2岁 3）1岁半-2岁
12 卡介苗应采取哪种注射方式1）皮内 2）皮下 3）肌注
13 使用完的注射器应该怎样处理1）随意扔掉 2）和生活垃圾扔到一起 3）由专门的回收机构进行回收 4）集中到一起进行焚烧 5）深埋
14 下列属于疑似预防接种异常反应的是（多选）1）一般反应 2）接种事故3）偶合症 4）心因性反应
15 发生疑似预防接种异常反应后，受种方或其监护人、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应的诊断有争议时，可以向申请进行预防接种异常反应鉴定。
1）所在地县级以上卫生行政部门 2）所在地县级以上疾病预防控制中心 3）市级医学会 4）省级医学会
得分：分
评分标准：答对，得一题得10分；答错不得分。
附表2
儿童监护人员预防接种知晓率调查表
地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
1、您知道孩子出生后需要打预防针吗①知道②不知道
2、您孩子接种疫苗时是否需要携带接种证①需要②不需要
3、接种国家免疫规划疫苗是否免费①是②否
4、您能否说出3种国家免疫规划疫苗①能②否
5、你知道应该带孩子去哪里打预防针吗①卫生院/社区医院②不知道
6、打预防针能不能预防相应的传染病①能②不能
7、乙肝疫苗第一针应该何时接种①出生后24小时内②不知道
8、脊灰糖丸能预防哪种疾病①小儿麻痹症②脑膜炎
9、患传染病的病人会把疾病传染给健康人吗①会②不会
10、麻疹是不是有传染性的疾病①是②不是
得分：分知晓率：1、知晓； 2、不知晓
评分标准：
1、题1-10，选①得10分；选②得分0。
2、80分以上评为“知晓”，80分以下评为“不知晓”。
附表3
信息化专业人员操作技能调查表
地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
操作技能（评估人员现场测试）
1 如何利用客户端软件快速录入接种日期①会操作②不会操作
2 如何根据出生日期查找儿童①会操作②不会操作
3 如何录入疫苗的批号和生产企业①会操作②不会操作
4 如何生成常规免疫接种率报表（表6-1）①会操作②不会操作
5 如何录入儿童接种记录①会操作②不会操作
6 如何给新建卡的儿童打印近1个月的预约单①会操作②不会操作
7 如何在客户端软件查找重卡①会操作②不会操作
8 如何备份数据并能拷贝到U盘①会操作②不会操作
9 如何设置预约日期（接种日为每月的12-15日）①会操作②不会操作
10 如何正确打印接种证①会操作②不会操作
得分：分
评分标准：
1、题1-10，选①得10分；选②得分0。
调查人：
调查时间：年月日
附表4
儿童监护人满意度调查表
地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
1、你的小孩是否在被调查的卫生院/社区卫生服务中心接种疫苗A、是 B、否
（如选A，直接跳转3题；如选B，则完成2随后结束调查。）
2、如否，主要原因是：A、觉得该卫生院/社区卫生服务中心接种技术不好。
B、觉得该卫生院/社区卫生服务中心服务态度不好。
C、觉得该卫生院/社区卫生服务中心所在位置不好，不方便前往。
D、其他（请注明）。（如选D，则该问卷不做统计）
3、你觉得该卫生院/社区卫生服务中心所在位置是否方便你前往A、方便 B、一般 C、不方便
4、你对该卫生院/社区卫生服务中心的院内卫生情况满意吗A、满意 B、一般 C、不满意
5、你对该卫生院/社区卫生服务中心接种门诊的环境满意吗A、满意 B、一般 C、不满意
6、你对该卫生院/社区卫生服务中心接种人员的态度满意吗A、满意 B、一般 C、不满
