有限空间作业安全风险告知书
编号：08－01-
同志：
您在我工区项目部即将从事有限空间作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。
1、作业必须履行审批手续。
2、作业前必须进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素，防控措施和应急措施告知作业人员。
3、作业人员进入有限空间之前，安全员应对其进行必要的安全教育和安全交底，使其了解进入有限空间可能遇到的危险，同时对制定好的安全措施和风险消减措施进行确认。
4、必须采取通风措施，保持空气流通。
5、必须对有限空间的氧浓度、有毒有害气体（如一氧化碳、硫
化氢等）浓度等进行检测，检测结果合格后，方可作业。
6、确保带入有限空间内工器具的安全。进入有限空间作业人员
要将工器具、材料逐一登记，确保安全。进入盛装易燃易爆介质的有
限空间作业，工器具必须是金属或木制的，照明应符合安全要求，采
用防爆照明设施，必须使用36伏以下的安全防爆灯。
7、作业现场必须配备呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施
和应急装备。
8、作业前与有限空间相连的可燃物、有毒有害物（含窒息气体）
设备必须和其他设备、管道可靠隔离，绝不允许其他系统中的介质进
入正在进行检修作业的有限空间。
9、切断电源，有搅拌装置的设备，作业前必须将启动设备的电
机电源断开，上锁，然后在电源处挂上“有人工作，禁止合闸”的警
示牌。
10、作业人员如要进入直径较小、通道狭窄、一旦发生事故很
难施救的有限空间内作业，进入前应系好安全带，由监护人拉住安全
带的一端。
11、作业现场必须配置监护人员。作业监护人应熟悉工艺处理
情况，对事先制定的安全措施进行检查，发现措施落实不到位或风险
消减措施不完善时，监护人有权让作业人员停止作业。同时，监护人
还应与作业人员约定联络信号，保持与作业人员的联系。
12、作业现场必须设置安全警示标志，保持出入口畅通。
13、严禁在事故发生后盲目施救。
三、工区项目部重点监控内容
1、是否认真开展受限空间作业安全宣传和教育及有限空间作业
人员的安全培训。
2、是否制定完善严格执行受限空间作业安全管理制度。
3、作业前是否认真进行危害辨识。
4、作业前是否实施隔断（隔离）、清洗、置换通风。
5、作业前是否严格进行取样分析。
6、是否安排专人进行作业安全监护。
7、必要时采取个体防护措施。
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五、从业人员的权利和义务
1、享有的权利
⑴享有人身伤害索赔权；
⑵危害因素和应急措施的知情权；
⑶安全管理的批评、检举、控告权；
⑷拒绝违章指挥和强令冒险权；
⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；
⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权；
⑺获得安全生产教育和培训的权利；
⑻对本单位安全生产工作的建议权。
2、应遵守的义务
⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规则，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；
⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需要的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；
⑶危害义务报告，即发生事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。
承认
本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守及落实相关措施，关注自身及施工安全。
告知人（签名）：
被告知人（签名）：
日期：201 年月日
