颈动脉狭窄诊治指南(最终版)

颅外段颈动脉狭窄治疗指南（全文）颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。

一、流行病学资料脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。

在总死亡中所占比例,城市为20％ ,农村为19％。

25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33％,女性为38％[1]。

在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。

其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70％的患者2年卒中发生率可以高达26％[2]。

二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。

流行病学资料显示：90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10％包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等[3]。

1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。

按病变的不同发展阶段，斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。

(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固醇。

同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。

(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。

引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。

斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。

随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。

颈动脉狭窄诊治指南(全文)糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏锻炼、饮食不健康等是导致动脉粥样硬化发生的主要危险因素，也是颈动脉狭窄的主要危险因素。

02年龄、性别、家族史、心房颤动等也与颈动脉狭窄的发生相关。

6诊断颈动脉狭窄的诊断主要依靠影像学检查，包括超声、CT、磁共振等，其中颈动脉彩超是首选的检查方法。

无症状性颈动脉狭窄的筛查应该针对高危人群，如年龄≥50岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、已有其他动脉粥样硬化病变等。

7治疗颈动脉狭窄的治疗包括保守治疗和介入治疗两种方式，具体治疗方案应根据患者的病情、病史、病变程度等因素个体化制定。

保守治疗主要包括控制危险因素、抗血小板治疗、药物降压、改善生活方式等。

介入治疗包括颈动脉内膜剥脱术（endarterectomy）和颈动脉支架置入术（stenting）两种，适应证应根据病变的程度、病变部位、病史等因素综合考虑。

对于无症状性颈动脉狭窄，介入治疗的适应证应更为严格。

8预后颈动脉狭窄的预后与病变的程度、病史、治疗方式等因素有关，严重的颈动脉狭窄易导致严重的脑缺血和卒中，介入治疗可以有效改善预后，但也存在一定的风险。

对于无症状性颈动脉狭窄，预后取决于病变的进展速度和介入治疗的效果。

因此，及早发现、早期干预是预防颈动脉狭窄并发症的关键。

高血压是脑卒中风险最高的危险因素之一。

与血压正常者相比，高血压患者患脑卒中的危险要高4倍。

收缩压比舒张压更与脑卒中相关。

高血压的治疗可以明显而快速地降低危险性。

吸烟与颈动脉狭窄的发生密切相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。

颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关。

大量吸烟者患脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍。

停止吸烟2年后，危险度明显减少，5年后回到不吸烟时的水平。

糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率。

胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，但胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。

高脂血症虽然可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但与卒中的关系尚不确定。

颈动脉狭窄诊治指南疾病简介：颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。

据文献报道，重度颈动脉狭窄 (Carotid artery stenosis)患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上;而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。

故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。

疾病病因多种原因可导致颈动脉狭窄，不同病因导致颈动脉狭窄的特点亦不相同。

动脉粥样硬化(Sclerosis of arterial congee appearance)动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的病因。

患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。

动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。

斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。

均可导致脑缺血事件的发生。

动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部以及颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。

颈动脉夹层(Carotid artery dissection)颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。

所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。

在以美国和法国社区为基础的调查中，颈动脉夹层的发生率为10万分之2.5-3。

而45岁以下的年轻患者的脑卒中，由颈动脉夹层导致的可达25%。

与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。

颈动脉狭窄诊治指南姜点(全文)本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布的相关指南2016 年CREST( Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial )和ACT ( Asymptomatic Carotid Trial )临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA 和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。

治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术(carotid artery stent , CAS ),应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素,两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。

01 CEA该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

1手术指征：绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度n 70%或血管造影发现狭窄超过50%。

相对指征:（1 ）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度》70%或血管造影发现狭窄二60% ; （2）无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度＜70% ,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%~69%。

同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜6% ,无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜3% z及患者预期寿命＞5年；（4 ）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。

颈动脉狭窄诊治指南（全文）概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

2 流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。

脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。

在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。

3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。

动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。

颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。

4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。

颈动脉狭窄诊治指导建议一、诊断1.病史询问：了解患者的主诉、既往病史、家族病史等；2.体格检查：通过检查颈动脉搏动、听诊颈动脉杂音等来初步判断颈动脉狭窄的可能性；3.影像学检查：包括颈动脉超声检查、颈部CTA或颈部MRA等，能够对颈动脉狭窄进行直观的显示和评估；4.血流动力学检查：包括颈动脉血压测定、颈动脉血流速度测定等，能够评估颈动脉狭窄对血流的影响程度；5.综合评估与诊断：基于以上检查结果，综合判断患者是否患有颈动脉狭窄，并评估狭窄的程度和危险程度。

二、治疗1.药物治疗：包括抗血小板药物（如阿司匹林）、降脂药物（如他汀类药物）等。

这些药物能够减少血小板聚集、降低胆固醇水平，从而改善和预防动脉粥样硬化的发生和发展；2.血管支架置入术（PTA）：颈动脉支架置入术是一种经内窥镜技术，在狭窄的颈动脉位置部署支架，以扩张狭窄的动脉腔，恢复血流通畅。

这是一种常见的介入治疗方法，适用于中度以上的颈动脉狭窄；3.手术治疗：对于严重狭窄或有症状的患者，如短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中，手术治疗是一种有效的选择。

手术常采用颈动脉内膜剥离术（CEA），即去除颈动脉内膜中的粥样斑块。

此外，颈动脉内膜旁路术（CAS）也是一种手术治疗的选择；4.生活方式调整：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、规律运动等。

这些措施有助于预防和改善动脉粥样硬化，从而减少颈动脉狭窄的发生和发展。

三、指导建议1.高风险人群筛查：对于有动脉粥样硬化病史、家族病史或高血压、高血脂、糖尿病等慢性病的患者，应定期进行颈动脉超声检查，早期发现和诊断颈动脉狭窄；2.防治动脉粥样硬化：通过控制饮食、保持适量运动、控制体重、戒烟限酒等方式，预防和改善动脉粥样硬化，从而减少颈动脉狭窄的发生；3.根据狭窄程度制定治疗方案：根据患者的具体情况，量化评估颈动脉狭窄的程度和病情危险程度，并制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术治疗；4.定期复查和随访：对于行药物治疗或介入治疗的患者，应定期进行复查和随访，评估治疗效果和动脉狭窄的变化情况；5.综合管理：采取综合管理的策略，改善患者的生活方式、控制危险因素，提高治疗依从性和预后。

颈动脉狭窄诊治指导建议2023-10-26contents •诊断•治疗方案•并发症及处理•预后及随访•预防及控制目录01诊断如单侧肢体麻木、无力，甚至偏瘫；眩晕、黑曚；言语不清或失语等。

临床表现脑缺血症状如一过性黑曚、视力下降，甚至失明等。

眼缺血症状表现为一过性肢体麻木、无力，或一过性眩晕、黑曚，或一过性失语等。

短暂性脑缺血发作颈动脉内膜中层厚度（IMT）＞1.5mm提示有颈动脉狭窄可能。

超声检查可清晰显示颈动脉狭窄的部位、程度及斑块情况。

CT血管造影（CTA）可评估颈动脉狭窄程度及斑块性质。

核磁共振血管造影（MRA）可显示狭窄部位及程度，并排除其他原因引起的颈动脉狭窄。

X线检查1 2 3血脂、血糖、血压检查：了解患者基本代谢情况。

血液流变学检查：了解血液粘稠度及血小板活性。

脑电图检查：了解脑部供血情况及脑细胞损伤情况。

02治疗方案如阿司匹林、氯吡格雷等，可防止血栓形成，降低中风风险。

抗血小板聚集药物如他汀类药物，可降低血脂水平，减少斑块形成。

降血脂药物高血压和高血糖是颈动脉狭窄的常见危险因素，需要积极控制。

控制血压和血糖药物治疗颈动脉内膜切除术通过开刀切除颈动脉内膜上的斑块，恢复颈动脉通畅。

颈动脉支架植入术在颈动脉狭窄部位植入支架，撑开狭窄的血管，改善血流。

手术治疗球囊扩张成形术通过介入技术将球囊送至颈动脉狭窄部位，扩张球囊以扩大狭窄的血管。

激光血管成形术使用激光技术去除斑块，扩大狭窄的血管。

介入治疗03并发症及处理单侧肢体瘫痪、面部肌肉瘫痪、失语、意识障碍等。

症状急性期行血管内治疗或外科治疗，恢复期进行康复训练和药物治疗。

处理脑卒中症状突发胸痛、胸闷、气短、心跳骤停等。

处理立即就医，行心肺复苏、血管介入治疗等。

心脑血管意外症状头痛、眩晕、视力障碍、意识障碍等。

处理根据不同并发症的特点，采取相应的处理措施，如针对头痛可采用药物缓解症状。

其他并发症04预后及随访评估方法采用神经科医生评估、颈动脉超声检查、CT血管造影等手段。

颈动脉狭窄诊治要素:指南、评价及疗效（全文）卒中是目前全球成人致残和死亡的重要病因。

流行病学调查显示，我国每年新发卒中患者约200万，死于卒中为150万，其中缺血性卒中超过一半[1]。

颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因，约1/4的缺血性卒中与颈动脉狭窄有关[2]。

因此，加强并规范颈动脉狭窄疾病的治疗已成为预防卒中发病重要且有效的途径。

然而，无论是颈动脉狭窄的筛查还是治疗，不恰当或过度的诊疗行为不仅需要花费更高的成本，造成社会资源的浪费，有时甚至会对患者的身心造成不必要的损害。

这自然引起了如下的争论：（1）是否需要广泛筛查一般人群中的颈动脉狭窄患者？（2）如何权衡各种筛查方法的利弊，选择出恰当的筛查方法？（3）针对具体的人群，哪种治疗策略可使患者获益最大？明确这些问题对于诊治颈动脉疾病特别重要，有利于临床医师在权衡成本风险和获益的情况下，提供给患者最佳的诊疗策略，使患者获得最大限度的收益。

本文拟结合近期发布的相关指南、临床研究及我们的临床经验对这些问题作一综述。

一、筛查人群目前发布的临床指南均不推荐在一般人群中对无症状颈动脉狭窄进行常规筛查[3-6]。

这是因为在一般人群中颈动脉狭窄的患病率较低，约为2％，此时即使筛查方法的敏感度和特异度达到95％,阳性预测值仍仅为28％,会产生很多的假阳性结果,这可能会导致无指征的外科手术或验证性血管造影。

作为这些操作的结果,许多患者会受到严重损害(卒中、死亡或心肌梗死等),从而超过手术治疗本身带来的潜在益处。

但如果筛查人群颈动脉狭窄的患病率为20％，筛查方法的敏感度和特异度均为95％时，那么筛查方法的阳性预测值则提高到83％。

这提示我们应对颈动脉狭窄高危人群进行筛查，才能减少假阳性结果所致的高成本和高风险，使筛查人群获得最大的益处。

因此，2011年美国颅外颈动脉和椎动脉管理指南推荐在以下高危人群中筛查无症状颈动脉狭窄[3]：（1）听诊发现颈动脉杂音；（2）伴有症状性外周血管疾病、冠状动脉粥样硬化性疾病和粥样硬化性主动脉瘤；（3）具有≥2个如下危险因素：高血压、高脂血症、吸烟、1级亲属60岁前有动脉粥样硬化史、有缺血性脑卒中家族史。