耳鼻喉科手术记录.docx

张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 (首次病程记录2008-05-11 10:20):患者邱培高，男，44岁，张家港人。

因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。

该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。

病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。

查体: 体温 36.3 ℃脉搏 54次/分呼吸 18次/分血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。

耳鼻咽喉部情况见专科检查。

牙齿排列整齐，伸舌居中。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。

胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。

肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。

初步诊断:1．慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）诊断依据:1．因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2．专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 3．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。

耳鼻喉科病案记录
（一）病史
病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。

1．有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。

2．有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3．有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。

4．有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

手术记录：鼻息肉摘除术
术前及术后诊断：
患者XX，男，XX岁，因长期鼻塞、流涕、头晕头痛等症状就诊。

经过耳鼻喉科医生诊断，患者患有鼻息肉，需进行鼻息肉摘除术。

手术方式：
手术采用全身麻醉，通过鼻内窥镜在可视条件下，使用显微器械进行息肉摘除。

医生会根据患者的情况选择合适的方法进行鼻息肉摘除术。

麻醉方式：
本次手术采用全身麻醉，患者入手术室后，麻醉师会进行麻醉诱导，并使用呼吸机辅助呼吸。

同时，患者需接受心电监测、血压监测等措施。

手术经过：
1.医生会用含有血管收缩剂的生理盐水对患者鼻腔进行充分的收缩和清洗，以便于鼻
息肉的暴露和摘除。

2.在确认鼻腔内无出血和息肉位置后，医生会用显微器械将息肉轻轻夹起，然后使用
吸管将息肉吸出。

3.摘除息肉后，医生会用生理盐水对鼻腔进行清洗，以清除残留的息肉和血块。

4.最后，医生会将取出的鼻息肉进行病理检查，以确定其性质和治疗方案。

术后注意事项：
1.术后患者需住院观察并进行抗感染治疗，以预防感染和出血。

2.患者出院后需定期回医院复查，以便于及时发现并处理可能出现的并发症。

3.患者在术后应避免用力擤鼻涕或挖鼻孔等动作，以免引起出血和感染。

4.患者在术后应保持鼻腔干燥，避免进食辛辣、刺激性食物。

同时，应注意保持充足
的休息和睡眠时间，以利于身体恢复。

5.患者在术后应尽量避免剧烈运动和泡热水澡等行为，以免引起鼻腔出血。

6.若患者术后出现鼻腔出血、头痛等症状应及时就医，以免延误治疗。

改良乳突根治术手术记录（胆脂瘤型中耳炎）手术所见：见鼓窦入口扩大，鼓窦、上鼓室、乳突腔有胆脂瘤样上皮，见鼓膜穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。

手术步骤：患者仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。

以1%普鲁卡因（于外耳道四壁、耳轮脚前及耳沟后方）行术耳阻滞（耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支）及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳缝，上乳突牵张器，于外耳道后上棘后方、筛区用切削钻开始磨除骨皮质，进入鼓窦后扩大窦腔，探针探查磨除乳突气房，探查见鼓窦入口扩大，（见病变，清理）磨薄磨低骨性外耳道后壁，向内推进逐步磨去上鼓室外侧壁，最后形成一条细窄的骨桥，用抛光钻断桥，磨平前、后拱柱，在显微镜下仔细清理病灶。

在外耳道后壁皮瓣上缘剪开皮瓣，见鼓膜、鼓室情况…，用PVP-I冲洗术腔，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，填塞碘仿纱条，缝合切口，绷带加压包扎。

术中出血ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

鼻内镜手术记录手术所见：术中见鼻中隔？，双侧中鼻甲、中鼻道？手术开放上颌窦及前、中组筛窦，可从窦腔内吸引出较多脓性液。

手术步骤：患者取仰卧位，常规消毒铺巾。

鼻内镜下，以丁卡因150mg+肾上腺素3mg+N-S20ml混合液棉片作双侧鼻腔收缩和表面麻醉3次，以1％普鲁卡因20ml＋6滴肾上腺素行左侧钩突、鼻丘、中鼻甲处局部浸润麻醉。

钩突刀切开钩突，用直钳咬除钩突，开放筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织；开放鼻丘后，咬除其后上壁开放额窦底部，清理额隐窝周围气房。

打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，用弯头吸引管探寻上颌窦自然开口，向后下扩大窦口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，棉片充分止血，填塞吸血海绵段，按同法行右侧手术，填塞吸血海绵段。

术中出血 ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

耳鼻喉科病历范文
病历概述
姓名：XX 年龄：XX 性别：XX 就诊时间：XX
主述: 患者因XX症状于XX日期来诊
主诉
患者主诉XX，持续XX时间。

现病史
患者于XX日期出现XX症状，持续时间XX，伴随XX其他症状。

患者就诊过程中有XX治疗史，曾使用过XX药物/治疗手段，效果如何？
既往史
患者过去有无类似的疾病史，手术史或其他重要健康信息。

个人史
患者是否吸烟、饮酒，是否有过敏史等。

体格检查
详细描述患者的身体状况，包括常规体格检查以及耳鼻喉相关症状。

辅助检查
根据患者症状进行相应的辅助检查，如X光、CT扫描、MRI等，结果如下：•X光：（结果）
•CT扫描：（结果）
•MRI：（结果）
诊断
根据患者的主要症状、体格检查以及辅助检查结果得出初步诊断。

治疗方案
根据患者的诊断结果，给予相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗手段。

随访及预后
根据治疗方案，对患者进行随访，记录患者的治疗效果及预后情况。

注意事项
在随访和治疗过程中需要特别注意的事项，如用药禁忌、饮食注意等。

结语
对患者的整体状况进行总结，提出建议和下一步治疗方案。

以上是对耳鼻喉科病历的一个范文模板，实际的病历根据具体患者的病情和治疗过程进行填写。

耳鼻喉科病历需要详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访及预后等信息，以帮助医生进行诊断和治疗。

耳鼻喉门诊病历范文英文回答：I recently visited the Ear, Nose, and Throat (ENT) clinic for a check-up. I had been experiencing some discomfort in my ears and throat, so I decided to seek medical advice. Upon arrival at the clinic, I was greeted by a friendly receptionist who asked me to fill out some paperwork. After completing the necessary forms, I was called into the examination room by a nurse.The nurse took my vital signs and asked me a few questions about my symptoms. She then informed me that the doctor would be with me shortly. While waiting, I couldn't help but notice the various posters and models of the ear, nose, and throat that adorned the walls of the examination room. It was interesting to see the intricate structures and learn more about how they function.Soon enough, the doctor entered the room. He introducedhimself and asked me to explain my symptoms in detail. I described the discomfort I had been feeling in my ears and throat, as well as any other relevant information. The doctor carefully listened to my concerns and asked follow-up questions to gather more information. He then proceeded to examine my ears, nose, and throat using specialized instruments.After the examination, the doctor explained hisfindings to me. He informed me that I had a mild ear infection and prescribed a course of antibiotics to treat it. He also advised me to avoid exposure to loud noises and to practice good hygiene to prevent further infections. The doctor took the time to answer all of my questions and provided me with additional information on how to take care of my ears, nose, and throat.Overall, my experience at the ENT clinic was positive. The medical staff was professional and attentive, and the doctor was knowledgeable and thorough in his examination and treatment. I left the clinic feeling reassured and confident that my ear infection would soon be resolved.中文回答：最近我去了耳鼻喉门诊进行了一次检查。

耳鼻喉科手术记录（精简版）ENT手术记录◆手术名称：FESS麻醉方式：表局麻手术经过：1．患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2．1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3．在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4．同上法处理右侧鼻腔。

5．以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6．查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。

◆手术名称：鼻中隔偏曲矫正术麻醉方式：表局麻手术经过：1．患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

2．1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

3．常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

4．以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。

5．以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6．查无出血，术毕。

◆手术名称：鼻中隔偏曲矫正术（省中医）++双下鼻甲骨折术麻醉方式：气管内插管全麻手术经过：1.取平卧位，气管插管全麻后，常规消毒铺巾；2.0.9%盐水40ml+1‰肾上腺素3ml棉片放入双侧鼻腔收缩鼻腔粘膜；鼻内镜下见鼻中隔偏曲向左，高位偏曲向右，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，鼻腔未见明显新生物，鼻炎充血光滑对称。

3.0.9生理盐水20ml+1‰肾上腺素6滴配成注射用水，在鼻中隔双侧鼻阈处向后约1毫米处四周粘膜下注入；4.在鼻中隔左侧鼻阈水平后约1毫米处做弧形切口，达软骨表面。

耳鼻喉科病历书写范文# 耳鼻喉科病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这耳朵啊，就像有小虫子在里面爬似的，嗡嗡响个不停，都好几天了，可把我折磨坏了。

而且啊，我这鼻子也不通气，就跟被什么东西堵住了一样，喘气都费劲，还老流鼻涕，跟淌水似的。

嗓子呢，也疼得厉害，就像被人掐着一样，咽口水都疼。

”三、现病史。

患者自诉耳朵嗡嗡响大概从[具体日期]开始，起初以为是没休息好，就没太在意。

但是这几天不但没好，反而越来越严重了。

那种嗡嗡声啊，白天还好，一到晚上安静的时候，就像有一群小蜜蜂在耳朵里开派对，吵得人根本没法好好睡觉。

鼻子不通气也有段时间了，好像是在一次受凉之后就开始了。

之前偶尔也会不通气，但是打个喷嚏或者过一会儿自己就好了。

这次不一样，塞得死死的，左边塞完右边塞，只能用嘴呼吸。

鼻涕也是不停地流，清鼻涕像水一样，止都止不住，一天得用掉好多纸巾。

嗓子疼是在耳朵响和鼻子不通气之后出现的。

刚开始只是有点轻微的刺痛，就像被小针扎了一下，还以为是吃了什么上火的东西。

可是到了第二天，疼痛就加剧了，现在咽口水都跟吞刀片似的，更别说吃东西了。

这几天吃饭都没什么胃口，只能喝点稀粥。

患者在患病期间自行服用过一些感冒药，但是症状并没有得到明显改善。

没有用过耳部和鼻部的药物，也没有进行过相关的检查。

四、既往史。

“大夫啊，我以前身体还不错呢。

就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过我有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候就容易犯病，打喷嚏、流鼻涕的。

但是这次感觉和以前鼻炎犯的时候不太一样。

还有啊，我小时候得过中耳炎，不过早就治好了，没想到现在耳朵又出问题了。

”五、个人史。

患者平时不抽烟，偶尔会喝点酒。

饮食比较规律，喜欢吃辣的食物，无其他特殊饮食嗜好。

工作环境比较正常，没有接触过什么特别的噪音或者有害物质。

喜欢在睡前听音乐，但是音量都开得比较小。

耳鼻喉门诊病历
病历类型：耳鼻喉门诊病历
病人信息：
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
病史：
过敏史：
家族史：
体格检查：
1.耳部检查：
外耳道：红肿、糜烂、溢液、脓性分泌物
鼓膜：透明度、完整性、位置、颜色、移动性中耳：堵塞感、压痛、分泌物
听力：声传导、骨传导
嗅觉：味觉、嗅觉
2.鼻部检查：
鼻孔：有无分泌物、血迹、炎症
鼻腔：炎症、息肉、息肉大小
嗅觉：嗅觉灵敏度
3.喉部检查：
喉镜：喉部炎症、息肉、结节等
声带：大小、形态、位置、运动度、嗄音
咽喉部：红肿、糜烂、溃疡、异物
辅助检查：
血常规、肝肾功能、血糖、血脂、抗体等医生诊断：
治疗方案：
处方药物：
注意事项：
随访时间：。

咸阳市中心医院耳鼻喉科护理病历（一）记录时间：年月日时姓名性别（男、女）年龄（岁）住院号入院诊断：1. 2. 入院时间：年月日入院方式：（步行、扶入、轮椅、平车）主管医生：家属姓名联系电话：既往病史：过敏史：（头孢类、青霉素类、喹诺酮类）其他：生命体征：T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg主诉（代诉）：临床表现：生活自理能力：（自理、部分自理、不能自理）心理状态：（开朗、抑郁、焦虑）皮肤：（完整、自带褥疮描述：）管道：（无、有：）饮食：（好、一般、差）排泄：（正常、异常：）入院须知：（已做、未做）床单位消毒：（已做、未做）护理措施：接诊护士：责任护士：术前一日记录时间：年月日时术前常规检查（胸透、心电图、化验）：正常、异常：拟定手术名称：麻醉方式：（局麻、全麻）术前宣教:（已做、未做）备皮：（已做、未做）术前用药：（已执行、未执行）心理状态：（开朗、焦虑、恐惧）术前饮食：（禁饮食、正常进食）夜间睡眠：（好、一般、差）患者配合：（良好、差：）疼痛耐受：（好、差）护理措施：执行护士：责任护士：术后当日记录时间：年月日时手术名称：麻醉方式：（局麻、全麻）管道：（无、有：）静脉镇痛泵：（无、有）伤口：（鼻部、耳部、咽喉）伤口敷料：（无、有：干燥、渗出）分泌物：（无异常、血性：量）带回药物：量 ml 术后宣教：（已做、未做）术后卧位：（平卧6—8小时、半坐卧位）饮食：（禁饮食6小时后进流食、2小时后进低温流食、）氧气吸入：（面罩、鼻塞、鼻导管、氧流量：升/分）生命体征：时T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %时P 次/分、R 次/分、BP mmHg SPO2 %护理措施：责任护士：术后三日记录时间：年月日时伤口：（鼻部、耳部、咽喉）伤口敷料：（干燥、渗出、已抽除部分、全抽）分泌物（鼻部、口腔）：（无、异常、血性：量）饮食：（好、一般、差）排泄：（正常、异常：）心理状态：（开朗、焦虑、恐惧）夜间睡眠：（好、一般、差）活动：（正常、异常：）护理措施：责任护士：出院记录记录时间：年月日时伤口：（鼻部、耳部、咽喉）伤口愈合：（好、异常：）分泌物（鼻部、口腔）：（无、异常、血性：量）饮食：（好、一般、差）排泄：（正常、异常：：）心理状态：（开朗、焦虑、恐惧）夜间睡眠：（好、一般、差）活动：（正常、异常：）出院指导：（已做、未做）出院带药: 复诊时间：责任护士：。

耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：脱口秀演员。

# （二）现病史。

“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。

就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。

当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。

下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。

我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。

而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。

我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。

”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。

老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。

喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。

这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。

”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。

我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。

说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。

”# （三）既往史。

“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。

不过长大之后就好多了。

也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。

”# （四）家族史。

“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。

我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。

”# （五）个人史。

“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。

烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。

饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如教师、工人等]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这耳朵就像被塞了团棉花，嗡嗡响了好几天了，鼻子也不通气，喘气儿都费劲，喉咙还老觉着有东西卡着，可难受死我了。

”三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现耳部闷胀感，就像耳朵里进了水似的，同时伴有耳鸣，这耳鸣声啊，就像夏天草丛里的小虫子一直在叫，嗡嗡嗡的，白天还好点，一到晚上安静的时候，吵得人根本睡不着觉。

鼻子呢，也跟着捣乱，塞得死死的，只能用嘴呼吸，这嘴呼吸久了，干得难受不说，感觉喉咙也跟着不舒服了。

喉咙那感觉就像是有个小刺儿在那卡着，咽东西的时候不疼，但是就是有异物感，老想咳咳，想把那东西咳出来，可怎么咳也咳不出来。

这几天自己吃了点感冒药，以为是感冒了，但是症状一点都没减轻，反而感觉耳朵更难受了，这才赶紧来咱医院看看。

患者自发病以来，精神状态一般，食欲也受影响了，因为鼻子不通气，闻啥都不香，吃饭就像完成任务似的。

睡眠不好，就是被这耳朵闹的，大小便倒是正常的。

四、既往史。

“大夫，我以前身体还算可以的。

”患者既往身体健康状况尚可，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

小时候得过几次感冒，每次感冒就容易嗓子疼，但都能自己好。

没有做过任何耳部、鼻部、喉部的手术。

对青霉素不过敏，但是对海鲜有点过敏，吃了海鲜身上会起小红点，痒痒的。

也没有其他特殊的疾病史或者家族遗传病史。

五、个人史。

患者不抽烟，偶尔应酬的时候会喝一点酒。

平时生活比较规律，每天大概晚上10点左右睡觉，早上7点左右起床。

工作环境还不错，办公室比较干净，没有什么粉尘之类的污染。

平时也没有接触过什么特别的化学物质。

爱好就是没事的时候和朋友打打太极拳，活动活动身体。

六、体格检查。

（一）耳部检查。

1. 耳廓：外观正常，无红肿、畸形，牵拉耳廓无疼痛。

2. 外耳道：清洁，无耵聍栓塞，外耳道皮肤无红肿、破溃。

耳鼻喉门诊病历范文100份英文回答：I have seen and treated numerous patients in the Ear, Nose, and Throat (ENT) clinic, and I have encountered a wide range of medical cases. Here, I will provide you with a summary of 100 patient medical records from the ENT clinic.1. Patient A:Chief complaint: Difficulty breathing through the nose.History of present illness: Patient A has been experiencing nasal congestion and difficulty breathing through the nose for the past three months. Symptoms worsen at night and during physical activities.Past medical history: Patient A has a history of chronic sinusitis and has undergone sinus surgery in thepast.Physical examination findings: Nasal congestion, deviated nasal septum, and nasal polyps were observed.Diagnosis: Chronic rhinosinusitis with nasal polyps.Treatment: Prescribed nasal corticosteroid spray and scheduled for endoscopic sinus surgery.2. Patient B:Chief complaint: Recurrent ear infections.History of present illness: Patient B has been experiencing recurrent ear infections with pain, discharge, and temporary hearing loss. The episodes occur every two to three months and are associated with upper respiratorytract infections.Past medical history: Patient B had a tympanostomy tube placement procedure in both ears three years ago.Physical examination findings: Red and bulging tympanic membrane with purulent discharge.Diagnosis: Recurrent acute otitis media.Treatment: Prescribed oral antibiotics and recommended regular follow-up for monitoring.3. Patient C:Chief complaint: Hoarseness.History of present illness: Patient C has been experiencing hoarseness for the past two weeks. There is no associated pain or difficulty swallowing. Patient C is a professional singer and relies on vocal function for work.Past medical history: No significant medical history.Physical examination findings: No abnormalities observed in the oral cavity or larynx.Diagnosis: Acute laryngitis.Treatment: Prescribed voice rest, hydration, and steam inhalation.中文回答：我在耳鼻喉门诊见过并治疗了许多患者，遇到了各种各样的病例。

医生开具的耳喉鼻科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如“鼻塞、流涕1 周”“耳鸣3 天”等。

]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。

例如：“1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕。

”2. 主要症状特点：耳部症状：如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等。

“耳鸣为持续的嗡嗡声，24 小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕。

”鼻部症状：鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞）、流涕的性质（清水样、脓性、血性等）、有无喷嚏、鼻痒等。

“双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒。

”喉部症状：咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等）、是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等。

“咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难。

”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状。

”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状。

例如：“伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主。

”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。

如：“自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解。

曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3 天，效果不佳。

”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。

2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。

例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。

”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。

如：“对头孢类药物过敏。

”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。

姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科江志超入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。

以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。

患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。

既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。

个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律有烟酒嗜好。

无高血压及糖尿病史。

49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。

家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体格检查体温 36。

50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。