护理文件书写质量考核标准-2016版

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书质量检查标准2016年10月修订第四稿项目检查内容及标准检查方法及评分标准分值扣分内容入院告知书5 分1、入院告知书填写齐全，无漏项，无涂改。

使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

无告知书全扣，一处不合要求扣0.5分22、入院后2小时内发放告知书，遇急诊手术、抢救等特殊情况应在处理结束后2h内完成。

一处不合要求扣1分 13、有被告知人签名。

无替代病人或家属签字现象。

一处不合要求扣2分 2三测单20分1、准确及时绘制入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等信息，除“手术”不标明时间外，余用汉字标明相应时间并具体到分钟。

入院时间与医生记录入院时间保持一致一处不合要求扣0.5分漏项一次扣1分22、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、血压、体重等项目记录正确、无缺项。

一处不合要求扣0.5分 33、体温：新入院、转科、手术后、分娩患者每日绘制3次，连续3天；37.5℃及37.5℃以上4小时绘制一次（22：00体温﹤38℃时2:00不需绘制体温），待体温正常后每日绘制3次，连续3天，再改每日绘制1次一处不合要求扣0.5分 2 4、高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温并绘制，如反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于特护记录单上。

体温不升，用“↓”表示一处不合要求扣0.5分 15、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。

使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。

一处不合要求扣0.5分 26、患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，在相应时间栏内批注“外出”或“拒测”。

患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。

一处不合要求扣0.5分 1 7、小便：已排用“+”，未排用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录一处不合要求扣0.5分 28、大便：未排用“0”表示，失禁、肠瘘用“*”表示，人工肛门用“☆”一处不合要求扣0.5分 29、清洁灌肠：0/E表示清洁后无大便；“1,2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，灌肠后有2次大便，“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。