专题笔谈
慢性咳嗽的诊断与治疗
作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海
200080
E-mail:xzhou53@1631com
【文章编号】1005-2194
(2006)01-0005-02
慢性咳嗽的定义病因
与诊断程序
周 新
【中图分类号】R5 【文献标识码】A
周新,教授,上海交通大学附属第一人民医院呼吸科主任、内科教研室主任、博士生导师。曾赴德国海德堡大学医院和海
德堡胸科医院进修学习。现任中华医学会理事、中华医学会呼吸学会常委、哮喘学组副组长,中国哮喘联盟总负责人之一,
COPD 学组成员。任上海
医学会呼吸学会副主委、
上海医学会感染和化疗学会委员,美国胸科医师学会资深会员、亚太地区呼吸病学会和欧洲呼吸病学会会员。
主编专著《机械通气波形分析与临床应用》,参编专著10余部,发表学术论文80余篇。任《CHEST (中文版)》杂志副主编,中华医学杂志特约审稿专家,《中国实用内科杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《中国抗感染化疗杂志》等10余本杂志的常务编委、编委。
1 定义
不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽,通常是指咳嗽时间超过8周,以咳嗽为惟一症状或主要症状,X 线胸片无明显病变者[1]。20世纪90年代曾将慢性咳嗽的时间界定为3～8周或更长[2]。以后发表的有些文章将慢性咳嗽的时间定义为>3周。近年来,欧美、日本等国家相继制订了“咳嗽诊断和治疗指南”,将咳嗽按时间分为3种类型:急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽
(≥8周)[3,4]。2 病因
211 急性咳嗽 常见病因是呼吸道感染,如普通感冒、
急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。普通感冒是引起急性咳嗽最常见的病因。此外,引起急性咳嗽的原因还有肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、异物吸入、左心衰竭和化学气体吸入等。
212 亚急性咳嗽 最常见的原因是感冒后咳嗽(也称感
染后咳嗽),其他原因还有变应性咳嗽、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等。
213 慢性咳嗽 慢性咳嗽的原因很多,可分为两种类型:
一类为胸部X 线检查有明确病变者,如诊断为肺炎、肺结核和肺癌等。另一类为胸部X 线检查无明显异常者,也就是不明原因的慢性咳嗽。这类慢性咳嗽的最常见原因为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征(也称鼻炎或鼻窦炎)[3]、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎[5]。其他原因则较少见,但可涉及许多疾病,如支气管内膜结核、肺间质病、血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽和心理性咳嗽等。
3 诊断程序
311 询问病史和体格检查 对于咳嗽病因的诊断,需要
仔细询问病史。了解咳嗽持续的时间、性质、程度、频度及伴随的症状,了解咳嗽与气候变化、体位改变的关系。要询问患者的既往史、用药史、过敏史、职业史和吸烟史。通过询问病史能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步的诊断,或根据病史提供的线索进行必要的检查。此外,了解咳痰的数量、颜色、气味及性质对诊断咳嗽有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者首先考虑呼吸道感染性疾病,若痰中带血或咯血者需考虑肺癌和支气管内膜结核。
根据咳嗽持续时间,诊治原则有所不同。急性咳嗽主要通过临床特征和常见原因先进行经验性治疗,使用第1代抗组胺药(马来酸氯苯那敏)、中枢性镇咳药(右美沙芬等)。亚急性咳嗽可根据患者的临床特征做经验性治疗,如使用吸入或口服糖皮质激素、第1代抗组胺药等。同时做相关的检查,如鼻窦X 线检查、支气管舒张试验等。慢性咳嗽则需按下述诊断程序作进一步评价。
体检方面应包括鼻、咽、喉、气管和肺部等。检查气管的位置、颈静脉充盈情况、咽喉鼻腔情况、两肺呼吸音
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5・中国实用内科杂志2006年1月第26卷第1期
及有无闻及哮鸣音和Velcro 音。如闻及吸气性哮鸣音要警惕支气管肺癌或气道内病变。
312 相关的实验室检查 诊断慢性咳嗽病因的相关实验室检查主要有:(1)痰液检查。痰液脱落细胞学、抗酸杆菌涂片检查是诊断肺癌和结核病常用的方法。此外,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要方法。(2)影像学检查。X线胸片能确定肺部病变的部位、范围及形态,可得出初步诊断。胸部CT检查有助于发现纵隔、肺隐蔽区、肺内小结节等病灶。高分辨率CT可诊断间质性肺疾病和支气管扩张等。(3)肺功能检查。通气功能和支气管舒张试验,对诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺病和大气道肿瘤有临床意义。支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘的主要指标之一。(4)纤维支气管镜检查。可直接发现气道内的病变。当X线胸片、CT检查阴性时,应做纤维支气管镜检查。(5)24h食管pH值监测。可确定有无胃食管反流及反流与咳嗽的关系,也是诊断胃食管反流性咳嗽最有效的方法。(6)咳嗽激发试验。常用的是辣椒素咳嗽激发试验,对诊断变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽有临床价值。(7)其他检查。如血液嗜酸粒细胞检查、过敏原皮试、血清特异性IgE抗体测定等有助于诊断变应性疾病。313 慢性咳嗽的诊断流程 慢性咳嗽诊断流程见图1。
具体步骤为:(1)询问病史和体检。特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。(2)胸部X线检查。慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查,以排除肺部其他病变。(3)肺功能检查。根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验。(4)痰液检查。以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎等。(5)鼻窦X线片或CT检查以及鼻咽镜检查。主要诊断鼻炎、鼻窦炎。(6)24h食管pH值监测。拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。(7)怀疑变应性咳嗽者,可行过敏原皮试、血清IgE测定和咳嗽激发试验。
(8)通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者
,应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查,以除外气道内病变和肺部其他病变等。(9)若各项检查均正常,在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后,才可考虑心理性咳嗽的诊断。
总之,慢性咳嗽的病因诊断要仔细、谨慎和全面,要重视询问病史和体格检查,根据病史特点选择相关的检查。临床实践中对于经济条件有限或基层医院的病人,如有典型病史可先进行病因诊断性治疗,但应避免长期盲目使用抗生素和镇咳治疗。在咳嗽原因不明或不能除外感染时慎用全身皮质激素治疗。如诊断性治疗无效,则应告知患者及时到有条件的医院进行检查,以免延误治疗。在经过相应的治疗后,咳嗽症状完全缓解,慢性咳嗽的病因诊断才能最后确立。
ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;SPT:过敏原皮试;IgE:免疫球蛋白E;CVA:咳嗽变异型哮喘;PNDs:鼻后滴漏综合征(鼻炎、副鼻窦炎);EB:嗜酸粒细胞性支气管炎;GER:胃食管反流;AC:变应性咳嗽
图1 慢性咳嗽病因诊断流程图
参考文献
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[5]PavordID.Chroniccough:arationalapproachtoinvestigationand
management[J].EurRespirJ,2005,25(2):213-215.
2005-10-10收稿 本文编辑:郑春雨
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・CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTENALMEDICINEJanuary2006Vol126No11
