医保病人住院管理制度

医院医保住院管理（一）医保入院管理1.入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策，进行人院前审核，确认参保人员身份与医保类型。

入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者本人是否相符，在诊疗手册上记录入院原因，应有明确的需住院治疗指征。

对于外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。

（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证件，再次核实患者身份，并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。

2.入院审核注意事项（1）医保患者未带相关证件或证明的，可先按普通患者入院（告知科室按医疗保险患者管理），待证件齐全后尽快到医保窗口办理手续，转换成相应的医保类别。

（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断是否按单病种结算等），应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和重新上传费用。

（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其医保转成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。

（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间，一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天，若未超过而再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症等），经医保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。

（5）根据我国2011年7月1日起施行的《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经办机构尚未制定具体的实施办法，如果由医保基金先行支付，医院则有违规的风险，所以需和相关的医保经办机构协商解决。

（二）医保在院管理1.严格出入院标准按照卫生部门的《病种质量控制标准》，掌握出入院标准，不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医保患者病历应在入院记录中说明原因，不可人为的分解住院；参保人员住院后应将医保手册放在护理站保管，临床科室核对人、本一致后方可入住，出院时归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住院病历中记载的致伤原因应一致，若发现异常因及时核实解决。

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动问询是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动问询；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

1、参保人员住院时病区医师或者护士首次问询病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细问询外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或者街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外) 均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或者家属讲明(或者填写知情允许书)，请病人或者家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，普通不得超过 15 天量(按住院用量计算)。

规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。

出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批允许(已经批准的除外)。

2、审批流程：(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

医保患者住院管理制度我院为认真贯彻落实各项医保政策，按照和医保中心签订的《医疗保险定点医疔机构服务协议》各项条款，制定了关于医保患者住院管理制度，目的是为了维护医保基金安全，真实、合理、有效使用医保基金，维护广大患者利益。

一、住院流程1、严格执行首诊负责制，首诊医师在开具住院单时，住院单上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，住院单上的姓名、性别、年龄等信息，应与社保卡和身份证一致，严防冒名住院。

2、住院收费处根据住院单和患者身份证、社保卡办理住院手续，录入HIS系统。

3、患者在家属（或其它人）陪同下入住临床科室，并主动向主管医师和值班护士提交社保卡。

身份证，由主管医师和值班护士再次核对患者和证件是否相符，如有疑问或不真实等情况，须及时向医保科或当地医保局核实。

4、患者入住后，应将社保卡随身携带或交由陪护，以便医保相关部门核查。

5、发现并核实有冒名住院者，将追究相关医护人员、科室和医保患者责任。

6、门诊病人不得按住院处理。

二、不能按照医保住院处理的病种：1、因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗費用不得列入医保基金支付范围，即不能给予住院医保报销。

2、对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向当地医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。

3、生育保险患者所发生的生育费用，按照生育保险有关政策支付。

4、工伤保险患者住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策支付。

三、医保住院患者告知签字的情况1、医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保患者的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付线标准、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保患者，并要求医保患者在宣教单上签字。

2、医保患者在住院期间应遵守医保和医院管理规定，不得擅自离开病区。

患者因非治疗原因离开病区，应有文字假条，注明原因和离开时限，并经主管医师批准签字。

医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远,我们本着“为政府分忧,为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。

同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化,最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。

结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。

加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。

现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事,按照授权照章办事，予以严肃处理。

(注:本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证1.1建立管理机制。

医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调.（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成)11。

2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。

医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。

二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键2。

1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依.2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。

医院参保患者住院管理制度一、参保人员，需住院治疗者，凭经治医师开具的入院通知书、本人社保卡或身份证等证件到住院结算中心办理入院登记手续。

二、参保人员办理入院手续后，病区应严格执行身份双审核制度，确保人、证相符，如有特殊情况及时告知患者或家属。

三、参保人员住院期间，各种证件由所在病区统一存放和管理，以备查用。

四、参保职工患者入院前三天的门诊费用、参保居民患者急诊观察转住院当天的门急诊费用可一并计入当次住院费用给予报销补偿。

参保人员住院期间不得发生门诊医疗费，医师不得接受患者指名检查、指名开药和超规定开药。

五、凡属意外伤害住院的参保人员，经治医师应在住院病历中详细记录意外伤害发生的时间、地点、受伤原因及性质，不得出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因意外伤害所致”等字样，以便及时开展调查、取证、确认程序。

六、住院诊治过程中应严格执行《三个目录》（即药品目录、诊疗目录及一般服务设施目录）有关规定，须使用《三个目录》以外的医疗项目或药品时，要向患者或家属告知，并经患者或家属签字认可后方可使用。

七、因医院技术、设备条件所限，参保人员住院期间需到院外检查、治疗的，由经治医师填写《外出检查、购药审批表》报医保部审批，并及时记录在病历中。

院外检查、治疗费凭检查单、处方明细清单、有效发票及相关人员签字一并计入当次住院费用给予报销补偿，检查报告单和《外出检查、购药审批表》粘贴在病历中。

八、参保住院患者原则上不能离开医院。

确因特殊情况需暂时离开医院的，经主管医生同意，护士长、科主任签字后报医保部备案，必须限定请假时间（不得超过48小时）并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院九、住院期间确需转诊、转院至济宁市外医疗机构者，应由经治医师填写《转诊转院审批表》，科主任同意后由医保部审批。

十、严格掌握出入院标准，不得将不符合住院标准的参保人员收入住院，不得以任何理由、任何借口推诿、拒收患者，严禁冒名、挂床、分解住院。

符合出院条件的患者其所在病区应及时通知患者或其家属办理出院手续。

第一章总则第一条为规范医院医保住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保住院患者及其相关人员。

第三条医保住院管理制度应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合法、合规原则；（三）患者权益保障原则；（四）持续改进原则。

第二章医保住院患者入院管理第四条医保患者入院前，需提供以下材料：（一）身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（二）住院登记表、住院费用预缴单等手续；（三）其他相关证明材料。

第五条医保患者入院时，应如实告知病情，并提供真实、完整的信息。

第六条医保患者入院后，医院应按照医保政策规定，为其办理住院手续，并做好以下工作：（一）建立病历，详细记录患者病情、治疗过程等信息；（二）对医保患者进行入院评估，制定合理的治疗方案；（三）按照医保政策规定，为患者提供相应的医疗服务。

第三章医保住院患者诊疗管理第七条医院应严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。

第八条医保患者诊疗过程中，医生应充分尊重患者意愿，确保患者知情同意。

第九条医保患者诊疗费用，应按照医保政策规定，合理收取。

第十条医保患者出院前，医生应向患者或家属详细说明出院后的注意事项，并指导患者合理用药。

第四章医保住院患者出院管理第十一条医保患者出院前，医院应按照医保政策规定，做好以下工作：（一）核对患者诊疗费用，确保医保报销比例准确；（二）为患者办理出院手续，提供出院证明；（三）指导患者办理医保报销手续。

第十二条医保患者出院后，医院应做好以下工作：（一）跟踪患者康复情况，及时了解患者需求；（二）对医保患者进行回访，了解患者对医疗服务的满意度；（三）对医保患者提出的问题，及时予以解决。

第五章医保住院患者费用结算管理第十三条医保住院患者费用结算，应按照医保政策规定，合理收取。

第十四条医保住院患者费用结算，应确保以下工作：（一）收费透明，公开收费项目及收费标准；（二）收费准确，避免错收、漏收；（三）收费及时，确保患者顺利出院。

平凉惠君肛肠医院保住患者管理办法为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，并制定相关管理办法。

一、医保检查组成员：组长：马勇杰组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉检查组工作职责：1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况并记录，同时，病房责任护士每天检查医保住院患者在床情况。

2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责任医生100元，将罚款单当日报送财务。

（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主任承担。

）二、医保住院患者管理办法1、医保患者入院，即收取并保留社保卡、身份证复印件；要核对、验证收治患者情况，身份证及医保卡是否相符。

2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。

4、严格把握入院指针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。

5、严格控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。

住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。

自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。

6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

7、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

严禁误导消费、开大处方、重复检查。

如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

一、总则为规范医院医保及住院管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护患者合法权益，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保政策宣传、解释工作。

（2）负责参保人员医保待遇的审核、报销及结算工作。

（3）配合医保部门对医院医保工作进行监督检查。

（4）定期组织医保政策、法规培训，提高医务人员医保政策水平。

2. 就诊管理制度（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。

（2）参保人员就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。

（3）门诊病历、住院病历完整、规范，记录清晰、准确。

（4）严格执行医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。

3. 费用结算制度（1）参保人员住院期间，按照医保政策规定，实行先诊疗后付费。

（2）出院时，医院根据医保政策及患者实际情况，进行费用结算。

（3）参保人员对费用结算有异议的，可向医保部门投诉。

三、住院管理制度1. 入院手续（1）患者入院时，需出示医保卡、身份证等有效证件。

（2）护士在办理入院手续时，告知患者住院期间不得擅自离院。

（3）患者需填写《住院知情同意书》，明确住院期间的责任和义务。

2. 住院期间管理（1）严格执行床号、姓名、诊断、治疗、护理等制度。

（2）患者住院期间，不得擅自离院，如需离院，需经医生批准。

（3）患者离院期间，如需再次入院，需重新办理入院手续。

（4）患者住院期间，如有病情变化，应及时告知医护人员。

3. 出院手续（1）患者出院前，需与医护人员充分沟通，了解出院后的注意事项。

（2）出院时，患者需结清住院费用。

（3）患者出院后，如对住院治疗有异议，可向医院投诉。

四、违规与处罚1. 医院工作人员违反医保政策、法规，擅自扩大医保范围、提高收费标准，或为参保人员提供虚假医疗服务，一经发现，将依法依规追究相关责任。

2. 参保人员伪造、篡改医保卡、病历等资料，骗取医保待遇，一经发现，将依法依规追究相关责任。

医保就医管理制度
1、参保人员住院，须持身份证／《社会保障卡》到医院治疗。

经治医师要认真核对人、证是否相符,对于其病种属于医疗保险支付范围、达到住院标准的,收治住院,告知患者到医院医保窗口办理联网登记手续.医保工作人员要于患者住院3日内,将患者的住院登记信息传输到医疗保险信息系统进行网上备案，如发现患者所在单位或个人欠缴医疗保险费的，应及时提醒患者。

2、参保患者入院当日,医护人员要向其发放《个人信息安全告知书和医疗保险知情告知书》，便于参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。

3、医院每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信息,传输到医疗保险信息系统.同时按规定要求向患者发放医疗费用“一日清单”。

4、经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险“三个目录”内的医疗服务，确需使用医疗保险统筹外项目时，按规定填写《医保统筹外项目使用知情同意书》。

5、建立健全转诊转院及双向转诊和转科制度.严格掌握市外转诊转院标准，因限于技术或设备条件不能诊治的疾病确需转院的，主管医师应按照有关规定,及时填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，并告知提醒患者办理转院手续，转院率控制在医保总人次的2％以内。

7、参保病人出院带药,限带住院期间使用的口服剂型，
按照急性病不超过5天量，慢性病不超过7天量。

8、住院参保患者应于出院1个工作日内完成医疗费用结算。

结算时参保患者只需缴纳个人负担的费用,医院出具费用结算单;应由统筹金支付的部分，由定点医院跟医保经办机构结算。

9、门诊慢性大病患者执行定点管理规定，医保医师应严格按照潍坊市门诊慢性大病鉴定标准进行审核。

门诊慢性病就医，经治医师须认真审核身份,一次处方量控制在两周内，最长不超过四周量。

医保病人住院政策规定医保病人住院政策规定医保病人住院政策是指在医保体系下，病人住院治疗所需遵守的相关规定。

该政策的目的是为了保障病人的权益，并优化医疗资源的利用。

以下是一些常见的医保病人住院政策规定。

首先，医保病人住院需要选择指定的医疗机构。

根据医保政策规定，病人住院治疗必须选择具备相应医疗资质的指定医疗机构。

这些医疗机构经过一系列审核，包括设备、人员、服务等方面的综合评估，保证其质量和安全。

其次，医保病人住院需要提交相应的医保材料。

住院患者和其家属需要提供相关的身份证件、医保卡、病历和费用报销申请等。

这些材料是医保支付医疗费用的依据，必须详实准确。

此外，医保病人住院需要按照政策规定的范围享受相应的收费标准。

医保政策对不同疾病和治疗项目有明确的费用支付标准，包括床位费、手术费、检查费、药品费等。

住院病人必须按照医保政策规定的范围缴纳个人部分的费用，并提交相应的材料进行报销。

另外，医保病人住院治疗还需遵守医疗机构的管理规定。

住院期间，病人需要按照医院要求的规定进行治疗和护理，配合医生和护士的工作。

同时，住院期间应遵守医院的规章制度，保持良好的行为和卫生习惯。

最后，医保病人住院治疗结束后，需要按照政策规定提交相关的费用报销申请。

医保病人需要在住院治疗结束后的一定时间内，向医保部门提交费用报销申请，手续齐全、材料准确，以便能够及时获得医保金的支付。

需要注意的是，医保病人住院政策规定可能因国家、地区、医保实施机构的不同而有所差异。

因此，住院患者和其家属在住院治疗前，应该了解所在地的医保政策规定，以避免不必要的麻烦和费用支出。

医保病人住院政策规定的出台是为了规范医疗行为，确保病人权益和医院利益的平衡。

病人和家属应该积极配合和遵守相关规定，与医生、护士、医疗机构一起共同维护好自己的健康。

同时也希望医保政策能够不断完善，为广大病人提供更加优质、便捷的服务。

第一章总则第一条为了规范医保人员住院管理，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医疗保险政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医务人员、本市参保人员及医保管理人员。

第二章入院管理第三条严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准和ICD病种目录管理规定，杜绝无指征住院、放宽入院指征住院。

第四条医务人员在开具住院票时，应告知参保人员住院期间不得擅自离院的规定。

第五条护士在办理入院手续时，应再次告知参保人员及家属，住院患者不得擅自离院居家；护士按护理级别要求加强巡视，发现患者不在病房当即联系患者及时返院，必要时通知院总值班。

第六条医保办每月不定期组织住院参保人员在院情况专项检查，对不服从医院管理的患者，发放医疗保险住院病人督导警示单，由医保办统一取消“先看病、后付费”待遇。

第三章督导工作流程第七条督导科室一发现离院患者，住院科室电话通知其返院，填写医疗保险住院病人督导警示单。

第八条及时返院者，临床科室拍照上传医保办检查人员微信。

第九条未返院者，与下一班进行交接，向患者出示医疗保险住院病人督导警示单，科室填写参保人员变更资费通知单交住院处。

第四章违规与处罚第十条科室禁止出现以下情形，否则视为挂床住院：（一）医嘱无外出检查治疗项目的；（二）参保人员无住院所需洗漱用品及其他生活用品的；（三）病历中无出院医嘱的；（四）有住院病历、但无检查检验结果的；（五）住院期间，参保人员擅自离院。

第十一条对违规科室及责任人进行处罚，包括但不限于：（一）取消科室医保结算资格；（二）对责任人进行通报批评，降低绩效工资；（三）对情节严重者，追究法律责任。

第五章附则第十二条本制度由我院医保管理部门负责解释。

第十三条本制度自发布之日起施行。

通过以上医保人员住院管理制度，旨在规范医保人员住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，为参保人员提供更好的医疗服务。

住院医保管理制度一、住院医疗保险管理的基本概念住院医疗保险管理制度是指为了保障被保险人在住院期间的医疗费用支出而建立的一套管理规定和制度。

它主要包括保险费的征收、理赔的审核和结算、医疗服务的监督和评估、保险合同的管理等内容。

保险费的征收是指保险机构向被保险人收取保费的过程。

在住院医疗保险管理制度中，保险机构应当根据被保险人的年龄、性别、职业等因素制定合理的保费标准，并按照规定的时间和方式向被保险人收取保费。

被保险人缴纳的保费是构建保险基金的重要来源，保障被保险人在住院期间的医疗费用支出。

理赔的审核和结算是指保险机构对被保险人提出的理赔要求进行审核和结算的过程。

在住院医疗保险管理制度中，被保险人在住院期间因意外伤病或疾病需要进行医疗治疗时，可以向保险机构提出理赔要求，保险机构对理赔要求进行审核，确认理赔金额后进行结算。

通过理赔的审核和结算，被保险人可以及时得到医疗费用的补偿，减轻经济负担。

医疗服务的监督和评估是指对医疗机构提供的医疗服务进行监督和评估的过程。

在住院医疗保险管理制度中，医疗机构需要按照规定的医疗服务标准和程序向被保险人提供医疗服务，保障被保险人的身体健康和安全。

保险机构应当对医疗机构提供的医疗服务进行监督和评估，及时发现和纠正医疗服务中存在的问题，提升医疗服务质量和水平。

保险合同的管理是指对住院医疗保险合同的签订、履行和解除等过程进行管理的工作。

在住院医疗保险管理制度中，保险机构和被保险人之间签订保险合同，明确双方的权利和义务，规定保险责任和理赔范围等内容，对保险合同的履行进行监督和管理，保障被保险人的合法权益。

二、住院医疗保险管理制度的主要内容住院医疗保险管理制度主要包括以下几个方面的内容：1.投保管理。

投保是指被保险人向保险机构购买住院医疗保险的过程。

保险机构应当制定合理的保险产品和保费标准，为不同群体的人群提供适合的保险产品，引导被保险人理性选择适合的保险产品，保障被保险人在住院期间的医疗费用支出。

参保患者住院管理制度第一章总则第一条为了加强参保患者住院管理，保障医疗保险基金安全，提高医疗保险服务管理水平，根据国家和地方医疗保险相关政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于本市范围内参加医疗保险的患者住院管理。

第三条医疗保险经办机构（以下简称医保机构）负责本市医疗保险参保患者住院管理的具体实施工作。

第四条医疗机构应当严格执行国家和地方医疗保险政策，规范医疗保险患者住院管理，保障医疗保险基金安全。

第二章住院登记与核验第五条参保患者因病需要住院治疗的，应当向就诊医疗机构提出申请，并出示本人身份证、医疗保险卡（以下简称医保卡）等相关证件。

第六条医疗机构应当对参保患者的身份证、医保卡进行核验，确保人证相符。

医疗机构不得拒绝符合住院条件的参保患者住院治疗。

第七条医疗机构应当在患者住院后24小时内完成医保登记手续，并告知患者及其家属有关医疗保险政策规定和注意事项。

第三章住院治疗与费用结算第八条参保患者在住院治疗期间，应当遵守医疗机构的诊疗规范和用药指南，合理使用医疗资源。

第九条医疗机构在为参保患者提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录以及支付标准等规定。

第十条参保患者住院治疗期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，应当按照医疗保险政策规定由医保基金和个人分担。

第十一条医疗机构应当及时向医保机构申报参保患者住院费用，并提供相关资料。

医保机构应当按照规定及时审核并支付符合条件的住院费用。

第四章离院与结算第十二条参保患者达到出院条件后，医疗机构应当及时办理出院手续，并告知患者有关医疗保险待遇的规定。

第十三条参保患者在医疗保险待遇有效期内再次住院的，应当重新办理住院登记手续。

第十四条参保患者在医疗保险待遇有效期内死亡的，医疗机构应当及时报告医保机构，并按照有关规定处理。

第五章违规处理与监督检查第十五条医疗机构违反本制度的，医保机构可以暂停其医疗保险结算资格，并依法追究其法律责任。

一、总则为加强医院医保病人的管理，确保医保资金合理使用，提高医疗服务质量，保障医保病人的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、医保病人的入院管理1. 住院收费处、医保办在办理入院手续时，必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。

2. 对自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤等不属于医保支付范围的住院病人，医生应在住院证右上角写明“自费”两字。

3. 收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，需由医生在医嘱上注明。

4. 对急诊住院或未带医保卡的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。

三、医保病人的就诊管理1. 医保病人就诊时，应持医保卡和就诊卡，按照规定流程挂号、就诊、检查、治疗。

2. 参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

3. 医生应根据病情合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

四、医保病人的费用结算管理1. 住院病人出院时，由医保办进行费用结算，核对病人身份、住院天数、费用明细等，确保结算准确无误。

2. 对符合医保报销范围的费用，按规定予以报销；对不符合医保报销范围的费用，由病人自付。

3. 医保病人如有疑问，可向医保办咨询。

五、医保病人的出院管理1. 医保病人出院时，需将医保卡和就诊卡交还住院收费处。

2. 医院应按规定对医保病人进行出院小结，内容包括：病人基本信息、住院诊断、治疗经过、出院诊断、出院医嘱等。

3. 医院应将医保病人的出院信息及时报送医保经办机构。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医保办负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，按国家有关法律法规和医疗保险政策执行。

医院医保住院管理制度
一、患者在住院期间，必须保证在医院内治疗（或观察），不允许挂床住院。

二、严格执行一日清单制度，各病区负责向患者家属发放一日清单，发现问题及时解决。

出院明细一式两份，要求患者或家属在明细上签字，一份交家属，一份留病例中，若发现有误，需要及时更正，以免造成的错误难于修正。

三、严禁将因酗酒打架、斗殴、违法犯罪、交通事故、自伤、自残等的费用纳入医保支付范围。

四、医保患者办理住院手续前，先由首诊医生进行人、证、本核对，防止冒名顶替，并在住院证的左上角写明付款方式（省医保、市医保、公费医疗、合作医疗、自费医疗或其它），再去住院处办理住院手续。

住院病区主管护士在测量患者身高体重时再次进行核实并签字确认，防止骗保行为。

五、医师本着“保证职工基本医疗，减少浪费的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，努力提高医疗质量，合理控制费用增长。

六、病历书写要规范完整，各项费用要与医嘱、病程记录相符，各项检查报告单要在病历中存留。

七、严格执行《基本医疗保险药品目录》并制度用药，使用范围外药品时，要征得患者或家属的同意并签字（签字材料与病历一同保存），禁止串换药品。

八、不允许带与本次住院疾病无关的药品和静脉、肌注类药品。

医保住院管理制度一、前言随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益完善，医保住院管理制度也在不断完善和规范，以确保医保资金的合理利用和医疗服务的公平公正。

本文将从医保住院管理制度的相关内容进行详细分析和阐述。

二、医保住院管理制度的概念医保住院管理制度是指在医保制度下针对住院患者的管理制度，包括住院申请、费用支付、定点医院管理等内容。

通过这一制度的建立和完善，可以更好地保障医保患者的使用权益，及时趋利避害，避免医疗纠纷的发生。

三、医保住院管理制度的原则1. 公平公正原则：医保制度是为了让更多的患者能够享受到医疗服务，因此在医保住院管理中要坚持公平公正的原则，让所有符合条件的患者都能够享受到相应的待遇。

2. 合理利用医疗资源原则：医疗资源有限，要求在医保住院管理中要合理安排资源的利用，避免浪费，确保每一位患者都能够得到及时的治疗和护理。

3. 客观公正原则：医保住院管理中应当严格遵循客观公正原则，不偏不倚地处理好医保患者的各项事务，确保患者的合法权益。

四、医保住院管理制度的内容1. 住院申请管理：医保患者如需住院治疗，需向所在医保定点医院提出住院申请，医保定点医院按照规定的程序进行审核和批准，并向医保机构报告相关信息。

2. 费用支付管理：医保患者的住院费用由医保机构和患者共同承担，医保机构依法按规定支付患者的医疗费用，患者需按相关规定缴纳自付部分。

3. 定点医院管理：医保定点医院应该具备相应的医疗条件和技术水平，对住院患者实行规范化管理，并定期向医保机构报告住院患者的治疗情况和费用情况。

四、医保住院管理制度的作用1. 保障患者权益：医保住院管理制度的建立和完善，可以更好地保障医保患者的使用权益，确保患者得到及时、有效的医疗服务。

2. 促进医疗服务规范化：通过医保住院管理制度的实施，可以促使医疗服务更加规范化和标准化，避免医疗纠纷的发生。

3. 保障医保资金的合理利用：医保资金是有限的，通过医保住院管理制度的建立和实施，可以更好地保障医保资金的合理利用和减少浪费。

医院医保病人住院管理制度一、医保病人住院登记制度1. 首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,入院证上的年龄、单位等信息原则上应与身份证一致。

2. 入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记（注明收费种类)。

3. 病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。

4. 参保人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。

二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每月向医保经办机构申报(节假日顺延)。

2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序。

三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容：1、主管医生在制定治疗方案和使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。

2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。

3、医保报销比例、年度封顶线等。

四、医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，（其中一名必须是科主任）填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件），由医务科审查、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。

五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案（急诊、抢救例外可48小时内补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。

1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过200元以上的特殊用药（如脂肪乳氨基酸葡萄糖和个别价格昂贵的抗生素等）；2、特殊检查如：MRI、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、CT检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用1000元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。

医保住院病人“挂空床”的管理制度1.目的根据《XX市人力资源和社会保障局和XX市卫生和计划生育委员会关于进一步加强“挂空床”行为管理的通知（市人社发[2018]24号）》等文件的精神和形势发展的要求，医院为加强管理，防止低入院指征病人住院，避免医保基金浪费，制定我院挂空床行为的管理规定。

2.标准2.1各临床科室必须加强住院病人的管理，如科室管理不到位导致住院病人不在院的，经医院检查发现的每人次各扣科主任、护士长月度绩效考核分0.5分。

2.2住院期间患者必须24小时在院，不得回家休养或回单位上班，夜间也不得回家休息，如患者存在以上情况的，科室一经发现要及时劝阻，科室对多次劝阻无效或不服从医院管理的患者，科室报告医务部和医保科，医保科报经市医保局同意后，科室可以劝其出院或强行要求患者出院，情节严重的住院费用由患者自费并报市医保局对其进一步处理。

2.3住院期间患者自行离院外出，科室一经发现必须电话通知患者及时回到医院和住院科室并做好通话记录，如果患者不能按上述要求做到的，科室可以按不服从医院管理处理。

2.4医院住院处和门诊收费员必须尽量做到，在患者办理入院手续时主动向患者及家属索要身份证或社保卡及时登录医保网并上传个人医保数据信息.如果存在工作人员在办理住院手续时，不询问或拒绝用患者身份证或社保卡及时登录医保网并上传个人医保数据信息，经查实每人次扣当事人绩效工资200元。

2.5如患者入院当时确实一时未带身份证或社保卡，患者的住院科室应在住院之后24小时内，督促参保患者到住院处办理信息登记并上传信息数据,否则，造成市社保局检查时按“挂空床”处理的患者，住院费用及经办机构的经济处罚金由科室负责，扣科主任、护士长每人次月度考核分0.5分。

2.6各科室医护人员必须及时按规定书写医疗护理文书，如果科室因医疗护理文书不及时被按“挂空床”处理的，住院费用及经办机构的经济处罚金由科室负责，科主任护士长、主管医师每人次各扣绩效工资400元。

人民医院医保人员、离休人员住院管理制度一、严格住院标准，凡不符合住院条件的一律不能收住院，对符合住院条件的不得推诿或拒收。

需办理住院手续的由各科接诊医师直接开具“XX市参加保险职工住院通知书”然后到医保科办理相关手续。

二、凡在门诊各科室就诊并开具“XX市参加医疗保险职工住院通知书”后到医保科登记盖章的，医保科要认真核对。

主要看人、证是否相符，是否意外伤害。

符合住院条件的及时给予办理登记盖章手续，凡不符合医保规定的一律不予登记盖章。

三、医保病人登记入院后，住院期间必须随身携带医疗证、身份证，以备抽查。

四、各科医护人员对新入院病人首先询问是否是医保患者，认真核对患者身份；检查住院号是否正确；病人住院手续是否完备，坚决杜绝冒名住院。

如有医患串通冒名住院者，对责任人处以住院费用总额3-5倍的处罚，并给予行政处理。

五、因车祸、酗酒、斗殴等原因意外伤害入院的患者，接诊医师要详细询问，系统全面的记录病史，绝不能按医保病人办理入院。

任何人不得弄虚作假，伪造或更改病史。

违规者一经查出予以严肃处理。

六、医保患者住院期间需应用目录范围外药品或贵重医用材料时，责任医师应尊重患者的知情权和履行告知义务。

在征得病人或亲属同意后并在“XX市城镇职工基本医疗保险目录外医疗服务项目使用审定表”上签字后方可使用，不得用药后补签。

对乙类药品自负比例超过30%的，也要事先告知患者本人或其家属。

违反规定者除全院通报外，同时承担经济责任。

七、医保患者要求入住优质病房，医护人员应说明房间费用，同时在“自费协议书”上签字，违反规定而导致的后果由当事护理人员承担责任。

八、在执行《XX市基本医疗保险和工伤保险药品目录》时，应认真查看药品的名称及剂型，凡与医保目录名称、剂型不符的一律不得使用，否则追究有关人员的责任并承担相应的经济责任。

九、医保患者因急诊入院而未到医保科办理入院登记手续，可在两个工作日内到医保科补办入院登记手续，凡未办理入院登记的参保患者，其医疗费不予报销。