《兽药经营许可证》兽用生物制品申请表

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。

内容应当准确、完整，不得涂改。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

4. 经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

5. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

6. 本表所填写人员应当为企业专职工作人员。

7. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

8. 本表应当为原件，签章复印件无效。

企业声明1.本企业对《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》已充分理解。

2.本企业已按照《福建省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格，可随时接收兽药GSP现场检查验收。

3.本申请书所填信息及附资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名（公章）年月日申请编号：表3 企业人员一览表2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应当在职务/岗位一栏中注明。

3. 质量管理人员参加所在地农业（畜牧兽医）局的培训、考核情况应当在备注栏中注明。

表4 企业经营设施、设备情况表说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

附录2：企业名称：验收日期：年月日福建省兽药GSP检查验收评定标准（化药、中药等）1、根据《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》制定本评定标准。

《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日
受理日期: 年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。

笔迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 公司类型：指合资公司、外国独资公司、国内公司等。

3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4. 经营范畴：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。

5. 本表所填写人员应为公司专职工作人员。

6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其他兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8. 本表签章复印件无效。

《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：
申请日期：年月日
辽宁省畜牧兽医局制
填表说明
1.本表从网上下载或自制，A4纸打印填写，一式一份。

字迹不清、项目填写不全的不予受理；
2.经营范围：非强制免疫用兽用生物制品；
3.应有从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件；
4.应有兽用生物制品贮存（冰箱、冰柜或冷库）及运输设备（疫苗冷藏箱、冷藏运输车）照片；
5.应有《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件；
6.应有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件（包括委托销售的产品类别）及生产企业《兽药生产许可证》复印件等；
7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同；
8.本表没有县、市意见及盖章无效。

《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件：
法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件：
从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件：
经营场所、贮存和运输设备照片：
（经营场所照片，冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片，适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片，贮存、运输设备购买发票复印件）
兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业《兽药生产许可证》及农业部产品批件复印件：
质量管理文件（各项管理制度、规程、记录）：。

《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：2020 年 4 月25 日受理日期：年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1. 本表须用A4纸打印，一式二份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、中兽药、西兽药、兽药复方制剂、药物饲料添加剂等。

5. 本表所列填写人员应为企业专职工作人员。

6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

7. 兽用生物制品经营许可证由省级兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上兽医行政管理部门审批。

8. 本表签章复印件无效。

申请编号：。

申请材料（所有材料一式二份）：
1、兽药经营质量管理规范验收合格证明；
2、《兽药经营许可证》申请书；
3、兽药经营场所和仓库地理位置图及内部平面布局图；
4、法人(负责人)、主管质量管理人员和从业技术人员的身份证明复印件及1寸近期免冠照片、学历证明、技术资格证明；
5、管理制度文本；
6、兽药经营场所房照或租赁合同复印件；
7、企业名称预先核准通知书或执照复印件。

注：1、兽药经营企业主管质量负责人和质量管理机构负责人应当具备相应兽药专业专业知识，其专业学历或技术职称应当符合以下规定：（1）市（地）、县（市）级城区所在地的兽药经营企业，其主管质量负责人或质量管理机构负责人应当具有兽药、兽医等相关专业大专以上学历，或者具有兽药、兽医等相关专业中级以上专业技术职称；
（2）乡镇所在地的兽药经营企业，其主管质量负责人应当具有兽药、兽医等相关专业中专以上学历，或者具有兽药、兽医等相关专业初级以上专业技术职称。

2、兽药经营企业从事兽药采购、保管、销售、技术服务等工作人员，应当具有高中以上学历，并具有相应兽药、兽医等专业知识，熟悉兽药管理法律、法规及政策规定。

3、兽药经营企业的质量管理机构负责人或主管质量负责人不得在本企业以外的其他单位兼职。

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期: 年月日中华人民共和国农业部制填表说明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。

5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8. 本表签章复印件无效。

申请编号：忠县《兽药经营许可证》申办程序一、申请必备的基本条件：（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。

（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。

（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。

（四）符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。

二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取《兽药经营许可证申请表》。

三、申办人如实填写《兽药经营许可证申请表》内个人情况。

四、申办人持《兽药经营许可证申请表》并附相关证明材料（复印件）和《重庆市兽药GSP现场检查评定报告》交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。

五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。

审查合格的，核发《兽药经营许可证》；不合格的，书面通知申办人，并告之原因。

六、申请人凭《兽药经营许可证》办理营业执照。

七、《兽药经营许可证》有效期为５年。

有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前６个月到县行政审批大厅申请换发《兽药经营许可证》。

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。

内容应当准确、完整，不得涂改。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

4. 经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

5. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

6. 本表所填写人员应当为企业专职工作人员。

7. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

8. 本表应当为原件，签章复印件无效。

企业声明1.本企业对《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》已充分理解。

2.本企业已按照《福建省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格，可随时接收兽药GSP现场检查验收。

3.本申请书所填信息及附资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名（公章）年月日申请编号：表3 企业人员一览表2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应当在职务/岗位一栏中注明。

3. 质量管理人员参加所在地农业（畜牧兽医）局的培训、考核情况应当在备注栏中注明。

8表4 企业经营设施、设备情况表说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

附录2：企业名称：验收日期：年月日福建省兽药GSP检查验收评定标准（化药、中药等）1、根据《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》制定本评定标准。

兽药经营许可证申请表尊敬的相关部门领导：您好！为了能够合法合规地开展兽药经营业务，为广大养殖户提供优质、安全的兽药产品，我特向贵部门申请兽药经营许可证，并郑重填写以下申请表。

一、申请人基本信息申请人姓名：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____详细地址：＿____二、申请企业基本信息企业名称：＿____法定代表人：＿____企业地址：＿____经营范围：＿____三、经营场所情况1、经营场所面积：＿____平方米2、场所布局：仓库面积：＿____平方米陈列区面积：＿____平方米办公区面积：＿____平方米3、场所设施设备：货架：＿____个冷藏柜：＿____台空调：＿____台消防设备：＿____套四、人员情况1、企业负责人姓名：＿____学历：＿____相关工作经验：＿____年2、质量负责人姓名：＿____学历：＿____相关工作经验：＿____年专业：＿____3、员工人数：＿____人其中具备兽药相关专业知识的人员：＿____人五、管理制度情况1、质量管理制度：包括兽药采购、验收、储存、销售、运输等环节的质量控制制度。

2、记录制度：建立完整的采购、销售、库存等记录，确保产品可追溯。

3、售后服务制度：为客户提供产品使用指导和售后问题处理服务。

六、兽药采购与销售情况1、主要供应商：供应商名称：＿____供应产品种类：＿____联系方式：＿____2、主要销售对象：销售对象类型（如养殖场、养殖户等）：＿____预计年销售量：＿____七、仓储与运输条件1、仓储环境：具备通风、防潮、防虫、防鼠等设施，确保兽药储存条件符合要求。

2、运输方式：＿____（如自有车辆、委托第三方物流等）运输车辆/物流公司信息（如有）：＿____八、承诺声明我承诺，所提供的申请信息真实、准确、完整，将严格遵守国家有关兽药经营的法律法规和相关规定，诚信经营，确保所销售的兽药质量安全。

如有违反，愿意承担相应的法律责任。

兽药经营许可证申请表申请人信息：姓名：性别：联系电话：联系地址：申请事项：请在下方简要描述您的兽药经营许可证申请事项，并提供相关材料：申请材料清单：1. 申请书2. 营业执照副本复印件3. 身份证复印件4. 经营场所租赁合同及验收报告5. 产品质量保证协议书6. 非兽药经营场所证明7. 生产工艺流程图8. 兽药品种、规格和用途目录9. 相关负责人从业资格证明10. 营业场所平面图申请事项详细描述：申请人姓名为（姓名），性别（性别），联系电话为（联系电话），联系地址为（联系地址）。

特此申请兽药经营许可证。

申请事项详细描述如下：1. 兽药经营场所租赁合同及验收报告请提供经营场所的租赁合同副本，并附上验收报告。

2. 产品质量保证协议书请提供您公司与兽药生产企业之间的产品质量保证协议书。

3. 非兽药经营场所证明请提供非兽药经营场所的证明文件，如租赁合同、房产证明等。

4. 生产工艺流程图请提供您公司生产兽药的工艺流程图及相关说明。

5. 兽药品种、规格和用途目录请提供您公司拟经营的兽药品种、规格及用途目录。

6. 相关负责人从业资格证明请提供相关负责人从业资格证明文件，如药师执业证书等。

7. 营业场所平面图请提供营业场所的平面图，确保符合相关要求。

以上申请材料应完整准备，并按照要求提交至兽药经营许可证办公室。

逾期未提交或材料不完整的申请将无法受理。

申请材料审查通过后，将安排工作人员进行现场核查，并进行许可证的颁发。

注意事项：1. 所有提交材料均需提供原件，并附上复印件。

2. 如有变更事项，请及时通知兽药经营许可证办公室。

3. 提交的申请材料必须真实，若有虚假行为，将追究法律责任。

感谢您的配合与支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。

兽药经营许可证办公室联系电话：联系地址：。

《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日
受理日期：年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。

5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6、根据需要，本表格填写项目可另附页。

7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8、本表签章复印件无效。

申请编号：
企业人员情况登记表
填报单位：填报日期：年月日
注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业设施设备情况汇总表
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

兽药经营许可证兽用生物制品申请表
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
《兽药经营许可证》（兽用生物制品）
申请表
申请单位: (盖章)
申请日期: 年月日
受理日期: 年月日
山东省畜牧兽医局制
填表说明
1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4 纸打印，
一式两份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2、企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。

3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4、经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品、兽药制剂、兽用
原料药。

其中，兽用生物制品，应填写相应产品类别及生产厂家，
如XX 兽药有限公司生产的灭活疫苗、活疫苗。

5、本表所填写人员应为企业专职人员.
6、根据需要，本表格填写项目可另附页。

7、本表签章复印件无效。

申请编号：。

申请材料（所有材料一式二份）：1、兽药经营质量管理规范验收合格证明；2、《兽药经营许可证》申请书；3、兽药经营场所和仓库地理位置图及内部平面布局图；4、法人(负责人)、主管质量管理人员和从业技术人员的身份证明复印件及1寸近期免冠照片、学历证明、技术资格证明；5、管理制度文本；6、兽药经营场所房照或租赁合同复印件；7、企业名称预先核准通知书或执照复印件。

注：1、兽药经营企业主管质量负责人和质量管理机构负责人应当具备相应兽药专业专业知识，其专业学历或技术职称应当符合以下规定：（1）市（地）、县（市）级城区所在地的兽药经营企业，其主管质量负责人或质量管理机构负责人应当具有兽药、兽医等相关专业大专以上学历，或者具有兽药、兽医等相关专业中级以上专业技术职称；（2）乡镇所在地的兽药经营企业，其主管质量负责人应当具有兽药、兽医等相关专业中专以上学历，或者具有兽药、兽医等相关专业初级以上专业技术职称。

2、兽药经营企业从事兽药采购、保管、销售、技术服务等工作人员，应当具有高中以上学历，并具有相应兽药、兽医等专业知识，熟悉兽药管理法律、法规及政策规定。

3、兽药经营企业的质量管理机构负责人或主管质量负责人不得在本企业以外的其他单位兼职。

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。

5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

7. 兽用生物制品经营许可证由市级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8. 本表签章复印件无效。

申请编号：。

《兽药经营许可证》申请表
（非兽用生物制品经营）
申请单位（签章）：XX兽药店
申请日期：年月日
受理日期：年月日
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。

本表可以复印或自制（用A4纸打印）。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4．经营范围：指兽药类别，如化学药品、中兽药或兽用生物制品等。

5．本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6．根据需要，本表格填写项目可另附页。

7．兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8．本表签章复印件无效。

《兽药经营许可证》
（非国家强制免疫计划所需兽用生物制品）
申请表
申请单位（盖章）：X兽药店
申请日期：年月日受理日期: 年月日
广东省农业厅制
填表说明
1. 本表内容须用打印机打印或用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

3. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

4. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业.
5. 本表签章复印件无效。

企业名称XX兽药店
注册地址
Xx区XX路XX号经营场所面积 X 平方米仓库地址
Xx区XX路XX号仓库面积 X 平方米经营
方式X
经营
范围
X
经济性质X
开办
时间
X
职工
总数
X
年平均销售额
（万元）X
法定代表人（企业负责人）X
职务X 学历/技术职称X
电话X 手机X
住址X
质量负责人X 职务X 学历/技术职称X
质量管理机构负责人X 职务X 学历/技术职称
X
联系人X
工作电话X 手机X
家庭电话X 传真X
电脑设备有□无□液氮罐 X 个冷库容积 X 立方米
区兽药行政管理部门审批意
见
经办：
科审核：
批准：盖章
局审核：年月日
许可证编号（20 ）兽药经营证字号
有效期自年月日至年月日。