类风湿性关节炎病历模板

确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC: X109/L RBC:L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。

肝内胆管结石胆囊炎多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。

确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗病症缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT:201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L 心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。

注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。

于以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。

2.查体：T36.2℃P68次/分R20次/分发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。

头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻翼无扇动。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。

气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。

双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。

类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。

类风湿关节炎病历模板确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史:患者１2年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。

发病以来，神志清,精神差，饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

... 科别: 外科 病房：1 床号：３床门诊号：住院号:0 外 科住院病历(第1 次） 过敏史： 无 姓名: 张建华 性别:女 年龄： 6５岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业:无 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 20１4—１0—０9 08:０0 现在住址: 确山县机械厂 邮编：4６３200 病史采取日期: 20１４-10－09 08：00 联系人姓名： 申承伟 与患者关系： 夫妻 病史叙述者:本人 联系人住址: 同上 电话: 可靠程度: 可靠感谢聆听...既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民,无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚,爱人体健.月经生育史:１4岁、3—５/２8—30、48。

孕3产３，无早产、流产史家族史:否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36。

3℃， P：9１次/分， R:19次/分ＢP：100/7０mmHg.发育正常,营养中等，神志清楚,精神可,查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬,轻微抵抗。

气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常；心率:91次/分,律齐，未闻及杂音及额外心音。

类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。

. -确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴连续性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到XX医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗病症缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进展史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒X。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/LRBC:3.77X1012/LHB:101g/lPLT:201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

类风湿关节炎病历模板患者姓名：年龄：性别：病历编号：日期：主诉：患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有乏力、倦怠等全身不适症状。

症状持续时间约为几周至几个月。

现病史：患者近几个月来出现了关节疼痛、肿胀，特别是手、膝、踝等关节受累较多。

疼痛常出现于清晨、休息后或长时间活动后，伴有活动受限。

此外，患者还感到乏力、倦怠，食欲减退，体重下降。

既往史：（1）慢性疾病史：无其他慢性疾病史。

（2）手术史：无手术史。

（3）外伤史：无外伤史。

家族史：患者是否有家族成员患有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病。

个人史：（1）吸烟史：患者是否有吸烟史。

（2）饮酒史：患者是否有饮酒史。

（3）用药史：患者是否有长期或短期使用过药物，特别是一些可能引起关节炎的药物。

体格检查：（1）一般情况：面色苍白、乏力、倦怠、体重减轻、面部表情痛苦等。

（2）关节：观察相关关节是否出现肿胀、红肿，有无触痛、压痛等情况。

（3）运动功能：检查关节活动度是否受限，正常活动度为多少。

（4）皮肤：观察是否有疮疮疱疱、红斑及其他皮肤病变。

辅助检查：（1）血常规：检查血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，以排除其他疾病。

（2）C反应蛋白、血沉：检查炎症反应的程度。

（3）类风湿因子（RF）：检查是否存在RF阳性。

（4）抗环瓜氨酸肽（Anti-CCP）抗体：检查是否存在Anti-CCP阳性，这是早期RA的重要指标。

（5）关节液检查：抽取关节液，检查液体性质、白细胞计数、血红蛋白含量等指标。

（6）影像学：如X线、超声、磁共振等，观察关节病变情况。

诊断：根据临床症状、体格检查及辅助检查结果，结合病史中排除其他可能疾病的因素，最终诊断患者为类风湿关节炎。

治疗方案：（1）药物治疗：如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、疏风止痛药等。

（2）物理治疗：如热敷、理疗等。

（3）康复训练：进行关节功能锻炼，尽可能恢复关节活动度。

（4）饮食调理：指导患者合理饮食，保持体重，适度补充营养。

类风湿关节炎病历模板确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史:患者１2年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。

发病以来，神志清,精神差，饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

...感谢聆听...既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民,无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚,爱人体健.月经生育史:１4岁、3—５/２8—30、48。

孕3产３，无早产、流产史家族史:否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36。

3℃，P：9１次/分，R:19次/分ＢP：100/7０mmHg.发育正常,营养中等，神志清楚,精神可,查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬,轻微抵抗。

气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常；心率:91次/分,律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦,右上腹深按压痛，无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在....感谢聆听...辅助检查血分析:WＢC：７.3 X1０9/L RBC：3.７7X10１2／ＬHB:101g/ｌPLT：201Ｘ109/L空腹血糖：5.0８mmoｌ/L心电图示：窦性心律,SＴ－T段下降。

类风湿关节炎病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁病史编号：0012345主诉：患者自述多年来关节肿痛，尤以手指关节和膝关节为甚，活动时疼痛加重，伴有关节红肿、僵硬和功能障碍。

现病史：患者于2年前出现手指关节疼痛，起初以为是老年性关节炎，但症状逐渐加重，同时出现双侧膝关节肿胀、红热、疼痛，以及关节活动受限。

患者自行服用非甾体类抗炎药物缓解症状，但效果不明显。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：患者父亲患有类风湿关节炎。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体力活动能力下降。

体温：36.8℃心率：78次/分呼吸频率：18次/分血压：130/80 mmHg关节检查：双手指关节、双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，关节积液-.（注：-代表未见异常）双手、双膝关节皮温正常，无红斑、皮疹等异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高。

C反应蛋白：阳性类风湿因子（RF）：阳性抗核抗体（ANA）：阴性尿常规：无异常发现影像学检查：X线检查显示双侧手指关节、膝关节轻度骨质疏松，无明显关节破坏。

诊断：根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类风湿关节炎。

治疗方案：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬等NSAIDs缓解疼痛和减轻关节炎炎症反应。

2. 糖皮质激素：口服或关节注射糖皮质激素，用于急性发作期的疼痛缓解和关节炎炎症抑制。

3. 疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）：使用甲氨蝶呤、氯喹等DMARDs，可改善疾病进展、减轻关节破坏。

4. 免疫抑制剂：如甲泼尼龙等，用于控制类风湿关节炎的免疫反应。

5. 物理治疗：如热敷、理疗、运动疗法等，可以缓解关节僵硬和改善关节功能。

随访计划：1. 定期复查血常规、ESR、类风湿因子等指标，评估疾病活动性和药物治疗效果。

2. 根据患者病情调整药物剂量和疗程。

3. 关注并管理患者的心血管、肝肾功能等，避免药物副作用。

首次病程记录20XX-XX-XX XX:XX患者XXX，X性，XX岁，主因反复多关节肿痛XX入院。

病例特点：1、患者XXX性，慢性病程。

2、既往有XXXXX史。

3、以反复多关节对称性肿痛为主要特点，伴有晨僵，约数分钟可缓解，累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双膝小关节，偶有肿胀，服用止痛药物稍可缓解，曾查类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性。

4、查体：TXXX℃ＰXX次/分RXX 次/分BPXXX/XXmmHg 双手近端指间关节、掌指关节、腕关节压痛+++，双膝关节肿胀，浮髌试验+，心肺（-）。

初步诊断：1.类风湿关节炎2.XXXXXXX 诊断依据：多关节对称性肿痛，病程大于3个月，类风湿因子阳性。

鉴别诊断：1.骨关节炎：可有多关节疼痛，一般无明显关节肿胀，常累及负重关节，如膝、髋关节，X线示骨质增生，炎性指标一般正常，故除外本病。

2.强直性脊柱炎：青少年发病多见，以反复腰痛、腰僵为主要表现，可累及膝、踝等关节，造成关节肿胀，查HLA-B27常为阳性，骶髂关节X线有骶髂关节增生硬化、虫蚀样改变、关节间隙变窄融合等，予以进一步检查鉴别诊断。

诊疗计划：尽快完善血尿常规、肝肾功、血糖、免疫球蛋白、补体、CRP、ESR、RF、抗核抗体谱、双膝关节正侧位片、双手正斜位片等检查了解病情活动度及内脏情况，予以五痹胶囊、中药汤剂、双氯芬酸钠缓释胶囊口服，激光疗法对症消炎、止痛，患者舌质淡红，苔薄白，脉沉，中医辨证为风湿痹阻，经络不通，中药处方祛风通络如下：羌活15g 独活15g 秦艽15g 青风藤30g海风藤30g 鸡血藤30g 地龙30g 白芍30g川芎15g 红花30g 防风10g 穿山龙40g双花30g 连翘30g5付水煎服日1剂。

类风湿性关节炎入院报告病程纪录出院纪录入院报告患者信息- 姓名：xxx- 年龄：xxx- 性别：xxx主诉患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有发热症状。

现病史患者于xxxx年xx月xx日开始出现关节疼痛、肿胀的症状，部分关节活动受限。

经过一段时间的自我管理和用药，症状未能缓解，且持续恶化。

于xxxx年xx月xx日就诊于本院。

体格检查- 关节：双手、双脚、膝关节等多个关节肿胀、红肿、活动受限。

- 体温：38.5℃- 其他体征正常。

辅助检查- 血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白升高。

- 关节液检查：关节液中白细胞计数升高。

诊断诊断为类风湿性关节炎。

治疗方案- 给予NSAIDs止痛消炎治疗。

- 给予免疫调节剂进行病情控制。

- 辅助物理治疗，如理疗、康复训练等。

病程纪录第一周- 关节疼痛明显减轻。

- 关节肿胀减退，活动度有所提高。

- 继续按计划给予药物治疗。

第二周- 关节疼痛几乎缓解。

- 关节肿胀明显减轻，活动度明显恢复。

- 继续给予药物治疗。

第三周- 关节疼痛基本消失。

- 关节肿胀完全减退，关节活动度正常。

- 停用NSAIDs，继续免疫调节剂治疗。

出院纪录病情总结患者经过入院治疗，症状明显缓解，关节功能基本正常，无活动度受限。

建议在出院后继续规范用药，定期复诊，保持良好的生活惯和运动。

出院医嘱- 按时服用免疫调节剂。

- 注意休息，避免劳累。

- 注意保暖，避免受凉感冒。

- 定期复诊，做好随访管理。

感谢阅读以上文档，如有任何问题，请即时联系医护人员。

. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。

近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。

发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。

预防接种随社会进行史。

个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：20岁结婚，爱人体健。

月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。

孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。

颈稍硬，轻微抵抗。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。

腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。

手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。

辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。

住院病区：针灸科床号：212-2 住院号：0000014924首次病程记录09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。

2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。

3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。

于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。

今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。

4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。

5、体格检查:T、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。

舌淡苔白脉沉细。

皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。

四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。

老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬1住院病区：针灸科床号：212-2 住院号：0000014924天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。

类风湿性关节炎病程记录模版
病史：
患者于6个月前无明显诱因出现右前臂及右上肢疼痛，伴有发热。

综
合性医院诊断为右肩关节周围炎，给予抗炎药物的治疗，一月后症状有所
改善，痛觉减轻。

但仍多次复发，急性发作期间右上肢肌肉僵硬，活动度
受限，疼痛加重。

患者每次发作经三个月左右慢慢减轻。

患者4月5日晚
发病，明显右前臂及右上肢疼痛，伴有发热，就诊于本院，诊断为右前臂
风湿性关节炎。

体格检查：
右前臂有轻微的肿胀，活动受限，疼痛加重，表面有热度，摩擦音有
增加，正常淋巴结无肿大，皮肤无皮下出血，全身X线平片未见异常，右
上肢活动范围缩短30°，屈肌反射及肌力正常，水肿较明显。

实验室检查：
血常规：白细胞计数：10.7×109/L(正常值：4-10×109/L)；中性粒
细胞比例：62.7%(正常值：45%-70%)；红细胞计数：5.25×1012/L(正常值：4.5-5.0×1012/L)；血小板：249*10^9/L(正常值：100-300*10^9/L)。

血浆C反应蛋白：30mg/L(正常值：≤10mg/L)，血清抗心磷脂抗体：阴性(正常值：阴性)。

诊断：
右前臂风湿性关节炎。