病毒性脑炎诊疗指南

2022病毒性脑炎的诊治（全文）病毒性脑炎是神经科主要的急症和危重症之一。

脑炎的临床分型是临床病因诊断的重要依据。

脑脊液病毒核酸检测是病毒性脑炎主要的确诊实验，包括聚合酶链反应与宏基因组二代测序等检测方法。

特异性抗病毒药物对某些特定类型的病毒性脑炎有效，新型的治疗方法有待进一步探索。

脑炎是脑实质的弥漫性或者多灶性炎性疾病的统称。

根据病因，脑炎总体上可分为感染性脑炎与自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）两大类，而病毒感染是感染性脑炎的主要病因之一。

病毒性脑炎是神经科较常见的急症、危重症之一，需要及时诊断与治疗。

病毒性脑炎的发病率因人群、地域和季节而不同，占脑炎患者的20%~50%［1, 2, 3］。

导致病毒性脑炎的病毒具有神经侵袭性或者嗜神经性。

神经侵袭性病毒可分为DNA病毒与RNA病毒，前者以疱疹病毒脑炎最为常见，RNA病毒中的黄病毒（如流行性乙型脑炎病毒）和肠病毒等导致的脑炎在临床也不少见。

一、病毒性脑炎的临床分型根据中枢神经系统（central nervous system，CNS）的受累部位和临床表现，病毒性脑炎可分为若干临床分型。

症状与体征提供的定位诊断信息与神经影像学表现是临床分型的依据［4］。

病毒性脑炎主要包括以下临床综合征：（1）脑炎（encephalitis）：以大脑灰质神经元受累为主，包括边缘性脑炎、基底节脑炎、弥漫性脑炎等类型。

（2）脑膜炎（meningitis）：炎症主要累及脑和（或）脊髓软脑膜、蛛网膜乃至神经根。

（3）脑膜脑炎（meningoencephalitis）：脑实质与脑膜均受累。

（4）脑脊髓炎（encephalomyelitis）：脑实质与脊髓均受累，脑脊膜也可同时受累。

（5）脑血管炎：炎症累及脑膜血管或者其他脑血管。

（6）炎症肉芽肿：为局灶性或者多灶性的慢性炎症。

（7）白质脑炎：以脑白质和髓鞘受累为主的炎症。

区分脑炎临床综合征是临床定性（病因）诊断与鉴别诊断分析的基础，不同的临床综合征对应不同的病因（表1）。

病毒性脑炎临床路径一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经病学》（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。

1.急性或亚急性起病，病前1-3周有/无病毒感染史。

2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。

3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。

4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性（脑实质）病变。

5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞轻中度增高，和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经病学》（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。

1.抗病毒治疗。

2.糖皮质激素治疗。

3.抗生素治疗。

4.对症支持治疗。

（四）标准住院日。

轻症3-4周，重症或并发症严重者6-8周。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，余进入轻症病毒性脑炎路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；（3）心电图和X线胸片；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI；（6）脑脊液病原学检查。

脑脊液常规、生化、蛋白定量，及病原学检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析（重症）、肿瘤全项及相关免疫学检查；（2）并发其他感染的患者，行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。

病毒性脑炎诊疗规范
病毒性脑炎是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。

若病变主要累及大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。

若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。

大多数患儿病程呈自限性。

【诊断标准】
（一）病毒性脑膜脑炎
急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。

主要表现为发热、恶心、呕吐、倦怠、嗜睡。

年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。

一般少有严重意识障碍和惊厥。

可有颈项强直等脑膜刺激征。

病程大多在1～2周。

（二）病毒性脑炎
急性起病，大多患儿主要表现为发热、反复惊厥发作，不同程度的意识障碍及颅内压增高症状。

可有精神情绪异常、瞳孔不等大、呼吸节律改变，甚至脑疝。

部分患儿可有偏瘫，病理征阳性。

病情严重可有失语、多汗、流涎、瘫痪等后遗症。

病死率较高。

（三）实验室检查
1．白细胞可正常，淋巴细胞可增多。

2．脑脊液白细胞可正常或轻度增高，分类计数早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。

蛋白大多正常或稍增高，糖含量正常。

3．头颅CT、MRI可有异常。

【治疗原则】
治疗原则应以高热、惊厥及呼吸衰竭三关为中心的综合治疗与良好的护理。

成人补液量1500～2000ml/d，保持水和电解质平衡，纠正酸中毒，保证热量。

（一）维持水和电解质平衡，合理营养。

（二）控制脑水肿和惊厥。

（三）呼吸道和心血管功能的监护与支持。

（四）抗病毒治疗。

病毒性脑炎诊疗指南【概述】病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。

目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。

病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。

临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。

重症可留下不同程度神经系统后遗症。

【病史要点】1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。

2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。

3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。

头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。

病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。

呼吸节律变化。

球结膜是否水肿。

2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。

【辅助检查】1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。

2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。

HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。

3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。

急性病毒性脑膜炎诊疗指南【概述】病毒性脑膜炎(viral meningitis)是无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)最常见的病原，约70％的无菌性脑膜炎病例为病毒感染所致。

病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血行播散至中枢神经系统的结果，多数病例发生于儿童和年轻人，夏秋季较多。

50％～80％的病例由肠道病毒如柯萨奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰质炎病毒引起，腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒2型、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒和腺病毒是较少见的病因。

【临床表现】(一)病毒性脑膜炎的临床表现急性起病，一般为数小时，出现发热(38~40℃)、畏光和眼球运动疼痛、肌痛、食欲减退、腹泻和全身无力等病毒感染的全身中毒症状，以及剧烈头痛、呕吐和轻度颈强直等脑膜刺激征，本病Kernig征和Brudzinski征在病毒性脑膜炎时常可缺如。

可有一定程度的嗜睡和易激惹，但易被唤醒，唤醒后言语仍保持连贯。

若出现更严重的神志障碍或神经系统局限性体征或癫痫发作，则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。

病毒性脑膜炎一般症状轻微，病后几天后开始恢复，多数2周内痊愈。

少数患者的不适和肌痛可持续数周。

(二)病毒所致的非脑膜炎临床表现某些病毒可有特定症状和体征，如皮疹多见于肠道病毒，多呈非瘙痒性红斑和丘疹，局限于头颈部，儿童多见；咽黏膜灰色水疱疱疹咽炎见于A组柯萨奇病毒，胸膜痛、臂丛神经炎、心内膜炎、心肌炎和睾丸炎是B组柯萨奇病毒感染的特征，颈背和肌肉疼痛应疑及脊髓灰质炎，下运动神经元性肌无力可发生于ECHO和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂时性，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型，腮腺炎、睾丸炎和胰腺炎是腮腺病毒感染的特征，但应注意B组柯萨奇病毒、传染性单核细胞增多症病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染也可引起睾丸炎。

【诊断要点】(一)诊断根据急性起病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF 淋巴细胞轻中度增高、血白细胞数不增高等，并排除其他病因的脑膜炎，确诊需CSF病原学检查。

病毒性脑炎诊疗常规一．定义病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎，本病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。

引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。

临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。

但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。

有的病儿表现为精神改变，如整天想睡，精神差，或乱吵乱叫，或不省人事；有的则出现手、脚瘫痪。

也由于感染的病毒的种类不同，临床表现亦有轻有重，预后也各异。

轻型病人，甚至危重病人，只要及时治疗预后将是良好的；若病情危重又不及来医院抢救，后果将是严重的，可导致死亡或留有严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等。

二．病因及危险因素引起脑炎的病毒有腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、腮腺炎病毒等。

病毒侵入中枢神经系统通过以下途径：（一）、病毒直接侵入中枢神经系统，例如单纯疱疹病毒可经嗅神经侵入脑部。

（二）、血行播散，不少病毒如柯萨奇、埃可、腺病毒先在呼吸道或消化道上皮细胞及血管内皮细胞内繁殖，然后经淋巴管进入血液，最后经血脑屏障引起中枢神经系统的感染。

有时中枢神经系统的病变属变态反应，如麻疹及腮腺炎后。

三．临床表现各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。

因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。

前驱期症状表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。

神经精神症状（一）、意识障碍轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。

（二）、颅内压增高头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。

（三）、抽搐可以为局限性、全身性或为持续状态。

（四）、运动功能障碍根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。

阿昔洛韦是一种具有抗病毒活性的抗HSV和相关疱疹病毒的核苷类似物，包括VZV。

两项随机试验显示，阿昔洛韦（10毫克/公斤，每日三次）提高成人的结果与单纯疱疹病毒性脑炎，病死率约70%小于20e30。

5,6甚至与阿昔洛韦治疗结局往往是仍然较差，尤其是高龄患者，减少昏迷评分，或延误的超过48小时之间医院入院开始治疗。

7,8因为单纯疱疹病毒性脑炎的最常见的诊断病毒性脑炎在工业化国家，阿昔洛韦治疗是通常开始一旦初始CSF和/或成像结果表明，病毒性脑炎，无需等待HSV 通过PCR确认。

然而，与脑膜炎球菌败血症，孩子们可以在几小时内死去，于是立即用抗生素治疗是必要的，在一个病人脑病有只有轻微的混乱，再考虑治疗是明智的腰椎穿刺调查；尤其是在很宽的鉴别诊断，以及相对少见的单纯疱疹病毒性脑炎。

此外，经验使用抗菌和抗病毒药物可以过早的停止诊断途径因为临床医生感到不放心，这延迟的其他病因，不同的治疗方法可能被识别恰当的。

儿科经验已经证明的做法推定抗病毒治疗的所有患者的脑病，没有考虑到可能的诊断，是不beneficial.14然而如果有一个强大的临床怀疑脑炎，会有延误进行腰椎穿刺之前，或如果孩子病得很重或恶化，然后阿昔洛韦应该开始早，应该治疗可能的细菌meningitis.16即使阿昔洛韦已经开始在患者单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液PCR可能保持积极7e10天，11后腰椎穿刺仍然可以确认的诊断意义。

虽然阿昔洛韦是相对安全有重要的副作用，尤其是肾功能损害二次结晶体和阻塞性nephropathy.161这种可逆肾病通常体现后4天静脉注射治疗可以影响高达20%的patients.162163肾病的风险可以通过保持充足的水分和监测肾功能降低。

此外，阿昔洛韦的剂量应减少患者预先存在的肾损害，因为它是通过肾脏排泄。

其他罕见的不良反应包括肝炎、骨髓衰竭和脑病。

单纯疱疹病毒脑炎阿昔洛韦原始的随机试验10天。

然而，10天的治疗后的临床复发的报告随后发表。