脊柱大手术麻醉处理

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静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响
◆ 异丙酚：对SSEP影响较小 ◆ 右美托咪啶：对于SSEP和MEP影响小
目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标 准麻醉方法的趋势。
静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响
◆ 咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。
◆ 依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾 虑：抑制肾上腺皮质的功能。
潜伏期
< 15 % ↑ 15 %↑ 15–20 %↑
<5%↑ 3–8 % ↑ > 10 % ↑
<5%↑ < 10 % ↑ < 10 % ↑
振幅
< 30 % ↓ ≈ 50 % ↓ 60–70 % ↓
< 20 % ↓ 30–40 % ↓ < 50 %↓
38 % ↓ ≈ 45 % ↓ ≈ 50 % ↓
——摘自Anesthesiology, 2003
◆ 无假阴性
◆ 仅1例患者术后出现下肢肌力减
Hale Waihona Puke Baidu
退，一周后恢复，无其他严重神
经功能并发症
SSEP MEP
SSEP联合MEP 文献报道
脊柱手术术中的神经功能监测
◆ 目前主要有四种术中脊髓功能监测技术 ◇ 踝阵挛试验、 ◇ 唤醒试验 ◇ 躯体感觉诱发电位（SSEP）、 ◇ 运动诱发电位（MEP）
唤醒试验
◆ 优点：非常客观，曾一度是金标准,目前仍应用广泛
◆ 缺点 ◇ 需要病人合作 ◇ 躁动、坠床、脱管、术中知晓 ◇ 不能连续监测
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策略
脊柱外科的风险
◆ 创伤大 ◆ 出血多 ◆ 手术时间长 ◆ 神经或脊髓损伤-----永久性截瘫
麻醉需要解决两方面的问题
◆ 满足脊柱大手术基本的临床麻醉需要
◆ 配合术中脊髓神经功能的保护
神经功能损伤发生的原因
◆ 机械性损伤 ◆ 缺血性损伤
如何预防?
◆ 手术操作者 ◆ 麻醉医生
◆ 术中神经功能的监测
电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量; ——MEP会受到神经肌肉水平阻断的影响，行MEP监测时要
求少用最好不要使用肌松剂。
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麻醉深度对SSEP和MEP的影响
麻醉越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性
其他生理因素对SSEP和MEP的影响
◆ 体温 ◆ 血压 ◆ 二氧化碳 ◆ 低氧血症
推荐基本麻醉方案
1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）：
力月西2-3mg
减少异丙酚用量，预防术中知晓
芬太尼0.2-0.3mg
减少应激反应
顺式阿曲库铵6-10mg 避免司可林肌肉颤动
异丙酚50-80mg
以达到病人入睡为准
司可林100mg
良好肌肉松弛，减少阿库用量
插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉， 避免高浓度吸入。
躯体感觉诱发电位（SSEP）
◆ 基本原理 ◆ 优点 ◆ 缺点
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运动诱发电位(MEP)
◆ 基本原理 ◆ 优点 ◆ 缺点
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诱发电位基本图形解读
潜伏期
N20
P25
P45
N37
波幅
SSEP和MEP联合应用
◆ 目前公认的最有效方法（神经损伤发生率3.7~6.9%降为0.5% ） ◆ 术毕或必要时结合唤醒试验
2、麻醉维持： 异丙酚TCI输注2.5-4ug，随着时间的流逝减量。
瑞芬太尼输注0.05-4ug/kg/min，随着时间的流逝减量。
顺式阿曲库铵0.4mg/kg/h，永不改变，必要时单次推注12mg.
3、麻醉苏醒： 缝皮时停止异丙酚和肌松。
瑞芬太尼再翻身前停止。
苏醒时间大约20Min。
◆ 氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏 期无影响。单次给药或术中持续输注时（1~4 mg/kg/h） 对MEP几乎没有影响。
静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响
◆ 阿片类药物 ◇ 芬太尼 ◇ 阿芬太尼 ◇ 舒芬太尼 ◇ 瑞芬太尼
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静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响
◆ 肌松剂: ——对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌
我科总体完成情况
200
◆ SSEP、MEP联合监测脊柱手术 约200例（2012年4月至2013年底）
150
◆ SEP监测成功率98%
监测成功人数
◆ MEP监测成功率94%
100
监测成功率（%） ◆ 联合监测成功率92%
50
假阳性（%）
◆ 文献约80% ◆ SEP假阳性4%
0
◆ MEP假阳性7% ◆ SEP/MEP假阳性0
麻醉对神经诱发电位影响
吸入麻醉药对MEP的影响
吸入麻醉药物均呈剂量依赖性的影响性MEP的振幅，增加术 中MEP监测的失败率。
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吸入麻醉药对SSEP的影响
麻醉药物/浓度 异氟烷 0.5 MAC 1.0 MAC 1.6 MAC 地氟烷 0.5 MAC 1.0 MAC 1.5 MAC 七氟烷 0.5 MAC 1.0 MAC 1.5 MAC
4、术中监测 ABP ECG HR SpO2 PetCO2
CVP/Narcotrend/T/TOF……
其他注意事项
1、术中尽量维持平稳的麻醉深度。TCI/Narcotrend. 2、控制性降压。首选镇痛药+艾司洛尔，其他药物的选择：
亚宁定、佩尔等。 3、术中容量管理/血液回收。 4、艾贝宁的使用。 5、注意保温。