43
肺复张
理论基础
• 为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气不利于ARDS 塌陷肺泡的膨胀, 而PEEP不能使肺复张，其维持肺复张的 效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。
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肺开放策略（Open Lung)
• 肺复张法（RM) --控制性肺膨胀 ：采用恒压通气方式，推荐吸 气压为30-45cmHg、持续时间30-40s --PEEP递增法 --压力控制法（PCV、APRV法） • 选择合适的PEEP维持肺复张
VALI。应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。
40
ARDS肺保护性通气策略
• 小潮气量(6 ml/kg IBW)，气道平台压不超过30～ 35 cmH2O
–避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)
– 评估平台压时应考虑胸壁顺应性的影响。
• 恰当的PEEP
–防 止 肺 泡 反 复 复 张 造 成 的 剪 切 力 损 伤 (atelectrauma)
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氧疗的方式
鼻导管 简单面罩
文丘里面罩
非重吸式面罩
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氧疗
• 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段；
• 氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（ PaO2 ） 达到60-80mmHg； • ARDS 患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是 最主要的呼吸支持手段。
ARDS呼吸生理学特点
• 氧耗-氧供病理性依赖 • 局部代偿机制耗竭
ARDS机械通气治疗基本原则
• 改善组织供氧 • 避免机械通气相关肺损伤 • 治疗原发病和诱发因素
ARDS的治疗
原发病 治疗
呼吸支持 治疗
药物治疗
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ARDS的呼吸支持治疗
无创 机械通气 常规氧疗 有创 机械通气 CRRT ECMO
试用
ECMO
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ARDS肺保护性通气策略
ARDS的病理生理 • 肺容积明显降低
(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管
• 肺顺应性明显降低 • 通气/血流比例失调
– 肺内分流和死腔样通气
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ARDS肺保护性通气策略
• ARDS肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过
• 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O
（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）
不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者
7
2012年柏林的ARDS定义
• ARDS 是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性 肺损伤。 • 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和 含气肺组织的减少。 • 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的 透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包 括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系 统顺应性下降。 • 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变 化，肺透明膜形成和肺泡出血。
PEEP
8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 2024
吸气压（PIP)的选择
低于UIP
小于35cmH2O
有创通气（IV)
压控（PCV）与容控（VCV），何者更 优？
定压通气（PCV)
ARDS呼吸生理学特点
• 呼吸中枢兴奋性改变 1.肺牵张感受器 2.毛细血管旁感受器 呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸性碱 中毒
水肿原因
呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负荷来完全解释。如果
不存在危险因素，则需要进行客观评估(如超声心动图)以 排除流体静力型水肿。
氧合b
轻度 中度 重度
a c
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg且PEEP或
CPAP≥5 cmH2OC
100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg且PEEP≥5 cmH2O
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无创机械通气在ARDS的地位
• NIV第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管 插管率，也不改善患者预后。NIV不作为ARDS常规治疗方 法，应慎用。 • 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密 监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在 48-72 h内缓解， 可以考虑尝试NIV治疗。 • NIV可使部分合并免疫抑制的ARDS患者避免有创机械通气， 从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预 后。 • 无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗 反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不 宜应用无创机械通气。
8
2012年柏林的ARDS定义
• 危险因素
–肺炎 –肺外脓毒症 –胃内容物的吸入 –大面积创伤 –肺挫裂伤 –胰腺炎 –吸入引起的损伤 –严重烧伤 –非心源性休克 –药物过量 –大量输液或输液相关的 急性肺损伤 –肺血管炎 –溺水
9
2012年柏林的ARDS定义
时 学a 程 临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 双肺透光度减弱—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节 解释 胸部影像
47
PEEP的选择
• PEEP对ARDS肺组织的影响
C
C A B C C B B
选用
选用 推荐 指南 指南 指南 选用 指南
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无创机械通气的使用流程
1.开始用低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5 cmH2O； 2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至 10-20 cmH2O ，呼气 压 8-15cmH2O ，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的 人机同步性为目标。 3.注意监测血氧饱和度 4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。 5.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂 6.监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）
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有创机械通气
• • • • • • • • 时机选择 肺保护性通气策略 肺复张 PEEP的选择 气道压力释放通气 自主通气 俯卧位通气 镇静镇痛
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有创机械通气的时机选择
• ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时；
• ARDS患者呼吸作功明显增加,表现为严重的呼吸困 难时；
• NIV治疗1～2 h后，低氧血症不能改善或全身情况 恶化时.
胸片或CT b 如海拔超过1千米要做校正 轻型病人可考虑无创通气 PaO2/FiO2（大气压/760）
10
2012年柏林ARDS定义的变化
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化
1. 去 除 急 性 肺 损
伤(ALI)的判定
2. 加入最低呼吸 机设置参数
3.预测有效性轻 度增加
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ARDS呼吸生理学特点
ARDS患者应积极进行有创机械通气治疗
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危 重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期
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呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略
常规肺保护通气策略
无效
肺复张手法和俯卧位通气
无反应
压力控制反比通气或压力释放通气
试用
一氧化氮吸入高频振荡通气
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ARDS肺保护性通气策略
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肺复张
• 定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的
压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实 现所有肺单位的复张。
• 目的：
–Open the Lung 通过开放肺手法（RM）开放陷闭的肺泡 –Keep the Lung Open 设置适当的PEEP维持肺泡在开放状态
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无创机械通气(NIV)
非机械 通气
无创 机械通气
有创 机械通气
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无创机械通气在不同疾病中的推荐级别
基础疾病
COPD 哮喘 辅助拔管（COPD) 心源性肺水肿
依据级别
A C A A
建议
推荐 选用 指南 推荐
肺炎
ALI/ARDS 免疫抑制患者 手术后呼吸衰竭 拔管后呼吸衰竭 拒绝插管 插管前氧合 辅助纤支镜检查
1967
Ashbaugh 等首次提出ARDS定义
3
1967年ARDS定义
• 严重呼吸困难、呼吸急促;
• 顽固性低氧血症，吸氧不能纠正; • 肺顺应性下降;
• 胸片示弥漫性肺泡浸润影;
• 尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿， 肺透明膜形成。
无确切数值，临床难以诊断
4
1994年AECC的ARDS定义
• 缺乏“急性”的具体界定； • 容易混淆ALI和ARDS的概念； • PaO2/FiO2 可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变 化，特别是PEEP。常与实际不一致； • 阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能 不一致； • ARDS患者可因高胸膜腔内压或快速的液体复苏而使 PAWP增 加；PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致 性； • 定义中没有列入危险因素。
• 呼吸力学改变和换气功能障碍 1.P-V曲线
P－V曲线
V UIP COPD Asthma N ALI/ARDS
PEEPi
FRC
LIP
P
ARDS的病理生理特点
• Байду номын сангаас肺弥漫性病变 • 重力依赖性
– 前部：正常肺组织约30％ – 中部：陷闭肺组织20~30% – 后部：实变肺组织30~40%
PEEP、PIP的调节
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2005年Delphi的ARDS定义
• 1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素； • 2.急性起病：发病时间<72小时； • 3.低氧血症： PaO2/FiO2 ≤200且PEEP≥10cmH2O； • 4.胸部影像学异常：双肺浸润影>2个区间； • 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）
无创机械通气的常见问题
• 患者不耐受
– 连接方法不当 – 缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程 – 人-机的同步性差 – 严密监护不够
• PaO2持续不升
– 面罩或管路存在严重漏气 – 给氧方法不当 – 适应症选择不当
• 经鼻/面罩通气时的体位问题 • 病人的进食、咳痰问题 • 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题 • 面部皮肤压伤问题 • 鼻胃管的管理
肺复张的效果评价
• 氧合
– PaO2/FiO2>400（at FIO2 100%）或 PaO2 + PaCO2 >400 – PaO2/FiO2 降低>5%
• CT
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肺复张的影响因素
• 肺复张的方法(手段, 压力,时间,次数)
• 原发病 (pul vs non-pul) 与病理特征：肺外源性 ARDS优于肺源性ARDS • ARDS病程：早期优于晚期 • 肺泡过度膨胀(VILI)与循环干扰
度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。
• 气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼 吸机相关肺损伤（VALI）。限制气道平台压比限制潮气量
更为重要。
• 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS 的治疗目标。 • ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固性低氧血症 , 而且部分 可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力会导致或加重
PEEP的作用
降低分流量 扩张陷闭的肺泡 改善肺顺应性 减轻肺水肿 减小肺损伤
PEEP的作用
PEEP的选择
等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O)
8～12cmH2O(或10～15cmH2O)
PEEP的选择
根据氧浓度（FiO2)选择PEEP的方法
0. 0. 0. 0 0. FiO2 3 4 4 . 5 5 5 5 8 0. 6 0. 7 0. 7 0. 7 0. 8 0. 9 0. 9 0. 9 1.0
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ARDS无创机械通气禁忌症
• ① 神志不清；② 血流动力学不稳定；③气道分泌物 明显而且气道自洁能力不足 ; ④因脸部畸形、创伤或 手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、 肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧 血症 • 如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善， 可继续应用 NIV 。若低氧血症不能改善或全身情况恶 化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气
• 急性发作的低氧血症; • 氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg，与PEEP水平无 关; • 胸片后前位示双肺的浸润性病变; • 肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现; • ALI：氧合指数（ PaO2/FiO2）≤300mmHg ，与 PEEP 水平无关。
被广泛接受
5
AECC-ARDS定义的局限性
ARDS机械通气
哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科 曹延会
ARDS定义
• 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性 以外的各种肺内外致病因素导致的急性、 进行性缺氧性呼吸衰竭。
ARDS 定义的变迁
2012
Berlin ARDS定义
2005
Delphi ARDS定义
1994
AECC ARDS定义
