门诊及手术室外麻醉课件

• 治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
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引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
肥胖
妊娠 晕动病史
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
体位变化过快
既往术后呕吐病史 饱胃
睾丸固定术 曲张静脉切除术
N2O 肌松药
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• 从病人的角度讲
• 可显著缓解病人等手术的时间 • 解除病人住院必须卧床休息的戒律 • 避免病人与亲属分离 • 降低交叉性医院性感染的机会
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• 适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验， 医院设施及费用支付等情况而定
• 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人， 只要病情稳定，也可行门诊手术
2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险 >80％
>4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
补充措施：P6穴位针灸刺激
其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉
• 抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
• 建立静脉通路 • 监测
• 全麻 • 区域麻醉
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全身麻醉
• 诱导
• 异丙酚或依托咪酯 • 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
• 气道控制
• 面罩、喉罩或气管插管
• 麻醉维持
• 吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O • 静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入
• 孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者 • 术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。
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麻醉前准备
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1、术前检查
• 根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知 病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、 手术持续时间
• 必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人不 作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁以上 或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线 检查、测定凝血功能、血清电解质等
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术后恶心和呕吐的预防和治疗
药物种类与药物
药物剂量和给药途径
苯扎明类
成人10~20mg静注
甲氧氯普胺
儿童0.1~0.2mg/kg静注
酚噻嗪类
甲哌氯丙嗪
5~10mg/70kg 静注/肌注
类固醇
成人4~10mg静注
地塞米松
儿童0.5~1.0mg/kg静注
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 麻醉下闭合复位 腕管松解、清创 金属器械拆除
口腔科：
面部骨折 拔牙、复位
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耳鼻喉科：
整形外科：
扁桃体切除术
乳房整形术
异物取出术
基底细胞瘤切除
喉镜检查
唇裂修补术
乳突切除术
耳鼻成形术
鼓膜切开、成形术
植皮术
息肉切除术
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2、术前准备
wenku.baidu.com• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
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麻醉选择与麻醉管理
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• 麻醉药物选择原则
• 麻醉诱导迅速平稳 • 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 • 术后恢复迅速完全 • 无或低麻醉并发症 • 良好的术后镇痛作用
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• 术前用药
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区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
• 局部静脉麻醉 • 臂丛阻滞
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术后管理
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• 疼痛
• 麻醉后恶心和呕吐
• 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住 院的主要原因
• 好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药， 应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定 术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症
较早下床活动 较早进食
焦虑
耳部手术
吸入麻醉药 全身性低血压
女性
空气进入胃肠道 迷走神经兴奋
月经周期的4-5天
抗胆碱酯酶药
糖尿病
年龄（2岁以下很 少见）
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防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险 40％
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
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门诊手术的优点
• 缩短了择期手术预约的时间 • 治疗周期短、高效，缓解床位压力 • 减少病人（特别儿童）的心理压力 • 降低创口感染率 • 减少术后并发症 • 节省费用
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• 从国家的角度讲
• 可节省大量医疗费用 • 可缓解医院床位的紧张 • 国家可降低新建医院的投资 • 解决老百姓看病贵看病难问题
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门诊手术的麻醉
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• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展 的一项新动向
• 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了 日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）
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门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上 升
有些国家已达总手术量的50％~60％
门诊与手术室外患者的 麻醉与镇静
济医附院麻醉科
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目的
• 1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症 • 2.了解门诊手术种类 • 3.掌握门诊手术的麻醉选择 • 4.掌握术后常见并发症的处理 • 5.了解术后恢复期分期 • 6.掌握镇静的定义、适用范围 • 7.了解手术室外工作环境特点 • 8.掌握患者术后离院标准
疤痕切除术
儿外科：
包皮环切术
睾丸引降固定术
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门诊手术禁忌
• 可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如一 过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘）
• 合并症状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病态 肥胖
• 多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、 反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风险 甚至死亡
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门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 痔、瘘修补 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术
鼻泪管再通 斜视矫正术 眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检、刮宫术 宫腔镜检查 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术
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泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术