椎管内麻醉并发症防治精品PPT课件

危险因素 ⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝 血功能异常；
⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管 时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
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椎管内血肿
椎管内血肿的预防
⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺
⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞
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马尾综合征
马尾综合征的危险因素
主要因素 蛛网膜下腔 神经周围的 局麻药浓度
局麻药的种类
影响因素 备注
给药剂量 最重要的因素
局麻药的浓度
影响局麻药在蛛
网膜下腔分布的 因素
如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选
择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于80×109/L 椎管内血肿风险明显增大
2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一）
3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查
（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血 肿的风险较大
椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约 肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血 肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。
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椎管内血肿
椎管内血肿的形成因素和危险因素
形成因素 ⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 ⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后， 尤其后者最为危险。
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短暂神经症（TNS）
TNS的病因和危险因素
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：
（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口 径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
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1)普通肝素
2)低分子肝素
（1）静脉用肝素
（1）与抗血小板药、口服抗凝药增
停药四小时后方可穿刺、置管、拔管
加风险
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椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
3
1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2
呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
4
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
5
2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
Fra Baidu bibliotek
4
肾上腺素的不良反应
6
（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆 锥水平以下神经根受损为特 征的临床综合征，其表现为： 不同程度的大便失禁及尿道 括约肌麻痹、会阴部感觉缺 失和下肢运动功能减弱。
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马尾综合征病因
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
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短暂神经症（TNS）
TNS的预防 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液
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短暂神经症（TNS）
TNS的治疗
（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内 血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；
（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
椎管内麻醉并发症防治 专家共识
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概述
• 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响
• 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后
• 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
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马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：
（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷 脂)等药物；
（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能
失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
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1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
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穿刺与置管相关并发症
1 椎管内血肿 2 出血 3 感染 4 硬膜穿破后头痛 5 神经机械性损伤 6 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 7 导管折断或打结 8 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等
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椎管内血肿的临床表现
局麻药直接的神 经毒性
血管收缩剂
肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药
物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
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马尾综合征
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防 显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％） 不得超过8％；
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2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
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肾上腺素的不良反应
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（三) 短暂神经症（TNS）
TNS的临床表现
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者 并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感 觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡 因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰 卧位则为4%～8%。