抗生素的经验性治疗最新版本

Adequate antimicrobial treatment
Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment
•Ongoing bacterial proliferation and inflammation •selection of drug-resistant microorganisms
❖ 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% ❖ 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%
Survival rate (%)
100% 79.9%
80%
60%
40%
20%
70.5%
42.0%
25.4%
0%
H1
H2
H5-6
time
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
经验性使用抗生
素
重症医学科施艳
花
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抗感染治疗的昨天今天与明 天
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抗感染治疗的昨天今天与明 天
● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是 恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战
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抗生素时代感染仍 是人类健康的威胁
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Inadequate antimicrobial treatment
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H9-12
Mortality risk
7
早期治疗的重要性
在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率
100%
死亡率 pre-BAL
80%
91%
死亡率 post-BAL
死 亡
60%
71%
70%
率
％ 40%
38%
20%
0% Adequate
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685 .
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重症感染---病原体背景
高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 ……
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高龄
疾病
重 症治疗感染
临床疾病---感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
菌血症、脓毒血症
肺炎
不明原因肺炎
严重软组织感染
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明确是什么部位感染？
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诊断正确
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内 感染不等于重症感染）
感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体
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抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
首先要确定是不是存在感染
对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、 肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾病 等）也可能接受抗生素治疗。
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抗生素经验性评治估疗病情必--须---危遵险循分层的基本原则
是否重症？ 依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
细菌因素（院内？院外？）
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重症感染？
SIRS
At least 2of the following
T＞３８or ＜ ３６℃； Ｐulse＞９０beats／min； RR＞20breaths/min； WBC＞1.2×10９/L or ＜ ４.0×10９/L or>10% inmatuer forms。
.005
住院死亡率 7.0
6.8
7.4
0.85
.03
住院时间>5天 43.3
42.1
的百分率
Biblioteka Baidu
45.1
0.90
.003
30天再入院率 13.4
13.1
13.9
0.95
.34
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44
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早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
不同部位感染的致病菌谱有差异 不同部位感染对预后有影响
脓毒症
SIRS及可疑或明确的感染
严重脓毒症
脓毒症患者出现器官功能障碍
脓毒性休克
严重感染导致的循环衰竭，充 分液体复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压
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明确感染的严重程度
感染 激活炎症/凝血系统
严重全身性感染
早期适当的抗生素治 疗使病死率下降10%15%； 然而，病死率仍达 28%-50%
多器官功能衰竭
但是有很多重症
同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性， 因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。
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感染的诊断依据
临床表现：感染的全身中毒症状： 畏寒、发热、皮疹等
实验室常规检查：血常规：WBC、DC 影像学检查：X-RAY、B超 病原学检查：染色、培养 血清学检查：抗原或抗体检测 危重病人：临床表现、WBC+DC 不典型
Inadequate
抗感染经验性治疗的不可替 代性
临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度针
对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种快速
诊断手段层次不穷 ······
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合性 等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，抗生
素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治疗 过程只能是经验性的。
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抗感染经验性治疗的不可替 代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治疗。 但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内
提供有意义的病原学诊断结果。 除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿刺
液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等标本 都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素指导价 值少。 感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑， 为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选择。
Increased
Mortality
Decreased
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Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
Variable
总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value
30-天死亡率 12.0
11.6
12.7
0.85
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快速诊断方法
PCT CRP 内毒素 G实验 GM实验 分子诊断技术
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PCT临床意义
细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理
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细菌感染诊断及严重程度判断
PCT的浓度随感 染的扩散和感 染严重程度的 加重而升高 脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值