门诊手术同意书

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门诊手术同意书

病人姓名性别年龄岁,门诊初步诊断为,试于年月日进行手术。对术中术后可能发生的各种意外和并发症(如出血、感染、临近器官及组织损伤、麻醉意外等),我们表示理解,愿意与医生合作,同意手术。

患者|法定监护人签名:与病人的关系:

谈话医生签名:

年月日