护理病历书写范文模板护理病历书写范文

心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。

现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。

既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。

血压一直维持在140/90 mmHg左右。

2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。

3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。

4.脂代谢紊乱病史：无。

家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。

心电图：显示T波低平或倒置。

血压：150/95 mmHg。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。

2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。

3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。

初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。

2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。

3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。

4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。

5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。

6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。

护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。

2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。

3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。

[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。

患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。

为进一步诊治，收入我科。

三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。

一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。

八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。

九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。

[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。

主诉，右腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无手术史、输血史，无重大外伤史。

个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。

血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。

腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。

诊断，急性阑尾炎。

治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。

考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。

术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。

观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。

出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。

随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。

以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。

完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。

详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。

3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。

详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。

3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。

详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。

4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。

同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。

6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。

针对每项检查结果，给出解读和分析。

7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。

8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。

现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。

患者平素体健，无特殊疾病史。

既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。

个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。

辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。

初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。

治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。

观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。

护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。

预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板[病历基本信息]病历号：xxxxx 姓名：×××××年龄：××岁性别：×婚姻：××民族：××职业：×××××住址：××××××××电话：×××××××××住院日期：××××年××月××日[主诉]×××××（患者或家属所述症状）[病史]1. 现病史：××××××××××××××××××××××××2. 既往史：××××××××××××××××××××××××3. 个人史：××××××××××××××××××××××××4. 家族史：××××××××××××××××××××××××5. 过敏史：××××××××××××××××××××××××[体格检查]1. 一般情况：精神状态好，体型消瘦，面色苍白2. 生命体征：体温：××℃脉搏：××次/分钟呼吸：××次/分钟血压：×× mmHg3. 皮肤与黏膜：皮肤苍白，湿疹样皮疹4. 淋巴与浅表器官：无明显淋巴肿大5. 神经系统：无明显异常6. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[辅助检查]1. 血常规：白细胞计数××××××××××××××××××2. 尿常规：尿液透明，无蛋白尿、无管型3. 生化指标：血红蛋白××××××××××××××××××4. 影像学检查：××××××××××××××××××5. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[诊断]××××××××××××××××××[治疗过程]1. 给予××××××××××××××××2. 观察患者病情变化，并记录重要观察项目3. 给予相应的护理措施，如定期换位、口腔护理等[护理记录]1. 记录患者生命体征的变化情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等2. 记录患者疼痛程度及疼痛缓解情况，可使用疼痛评估工具进行评估3. 记录患者排尿情况、尿液性状及排便情况4. 记录患者饮食情况、体重变化、口服药物及其剂量等5. 记录患者心理状况及与家属的沟通情况[护理效果评价]患者一般情况好转，体温逐渐恢复正常，皮肤湿疹逐渐减轻，血常规指标恢复正常范围。

护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。

住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。

查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。

下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。

入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。

监测动态心电图，观察心律和ST段情况。

2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。

3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。

给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。

4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。

适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。

5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。

给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。

6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。

7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。

治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。

同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。

护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。

患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。

护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。

出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。

出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。

血脂水平正常，生命体征稳定。

颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。

患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。

出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。

诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。

内科护理病历书写范文病历编号，1234567。

姓名，张三性别，男年龄，60岁科室，内科。

主诉，患者张三因咳嗽、胸闷、气促1周入院。

现病史，患者1周前出现咳嗽、胸闷、气促症状，无明显诱因。

起初咳嗽为干咳，后逐渐变为咳痰，咳痰量逐渐增多，呈白色泡沫痰。

伴有气促，活动后加重。

无明显发热、咳血、胸痛等症状。

未就诊或治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史。

无过敏史。

个人史，吸烟史40年，平均每天20支，饮酒史30年，平均每天50克。

家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸频率24次/分，心率90次/分，血压140/80mmHg，体温36.5℃。

双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及湿啰音，心率齐。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大，双下肢无水肿。

实验室检查，血常规，白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。

血生化，白蛋白35g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L。

动脉血气分析，pH 7.40，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg。

胸部X线，双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润影。

初步诊断，1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重期）；2. 非特异性肺炎。

治疗方案，1. 综合治疗，包括氧疗、支持治疗、抗感染治疗等；2. 停止吸烟，戒酒；3. 营养支持；4. 密切观察病情变化。

医嘱，1. 低流量氧疗，饮食清淡，多饮水；2. 给予抗生素治疗，如头孢类抗生素；3. 给予支气管扩张剂治疗，如沙丁胺醇；4. 给予营养支持治疗，如氨基酸输注。

随访计划，1周后复查血常规、血生化、动脉血气分析，评估病情变化。

签名，医生签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份内科护理病历书写范文，供参考。

整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。

患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。

患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。

最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。

患者否认有过敏史。

2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。

患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。

曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。

3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。

兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。

4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。

之前只有少量饮酒史，无吸烟史。

5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。

6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。

7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。

冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。

高血压：高血压，未控制，需药物治疗。

糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。

8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。

-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。

-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。

护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。

约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异样发觉。

试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。

护理病历书写范文模板护理病案分析一、病历基本信息1.1 姓名：XXX 性别：男年龄：60岁1.2 就诊日期：XXXX年XX月XX日1.3 主诉：咳嗽、发热、乏力二、病史2.1 现病史病人自觉于1周前开始出现咳嗽、发热症状，伴有全身乏力，无明显诱因。

2.2 既往史1.高血压病史10年，一直口服降压药物。

2.冠心病史5年，有冠心病介入治疗史。

2.3 个人史戒烟史10年，无饮酒史。

三、体格检查3.1 一般情况病人神志清楚，发育正常，营养中等，行动自如。

3.2 生命体征1.体温：38.5℃2.血压：140/90 mmHg3.脉搏：80次/分4.呼吸：20次/分3.3 皮肤黏膜皮肤苍白，无明显皮疹、出血点等。

3.4 心肺腹部心律齐，无明显杂音；肺部闻及双肺底干、湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛。

四、实验室检查4.1 血常规•白细胞计数：12.5×10^9/L•中性粒细胞比值：75%•C反应蛋白：10 mg/L4.2 血生化•肌酐：1.2 mg/dL•肝酶：ALT 40 U/L; AST 35 U/L五、诊断1.急性支气管炎2.高血压病3.冠心病六、护理计划1.对症治疗：给予抗生素、解热镇咳药物，控制发热。

2.严密观察：监测生命体征变化及病情发展，及时处理。

3.健康教育：指导病人注意休息、饮食调理，合理用药。

七、护理措施1.监测病情：每4小时检测体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。

2.维持患者舒适：保持空气流通，维持室内舒适温度。

3.定期喂药：按时给予药物，关注用药效果及不良反应。

八、护理效果病人症状逐渐缓解，体温下降至正常范围，咳嗽明显减轻，精神状态好转。

以上为病历书写范文模板中的护理病案分析，请护士根据实际情况进行细化和完善，并结合科学护理知识给予恰当的护理措施和评估。

护理病历范文护理病历是医护人员记录病人病情和治疗过程的重要文件，它不仅是医护工作的重要依据，也是医患沟通的桥梁。

一份完整的护理病历应当包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容。

下面我将结合实际案例，为大家展示一份护理病历的范文。

病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住院号：123456入院日期：2022年1月1日主诉患者主诉右侧胸痛、气促已有3天，伴有咳嗽、咳痰。

现病史患者3天前开始出现右侧胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘稠痰。

无明显诱因。

就诊当地医院行胸部CT检查示：右肺下叶实变，考虑感染性病变，建议转诊我院治疗。

既往史患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无手术史，无过敏史。

个人史患者平素体健，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史患者父母均无遗传性疾病史，兄弟姐妹健康。

体格检查患者神志清楚，面色苍白，呼吸频率22次/分，心率90次/分，血压140/90mmHg，体温37℃。

肺部听诊：右下肺可闻及湿啰音，其余各系统未见明显异常。

辅助检查血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%；C反应蛋白：阳性；肝肾功能、血糖、血脂等各项生化指标未见明显异常。

胸部CT：右肺下叶实变。

诊断右下肺感染治疗方案1. 综合抗感染治疗：头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素静脉滴注。

2. 对症支持治疗：氧疗，支持营养，调整水电解质平衡。

3. 监测病情变化：密切观察患者生命体征及症状变化，定期复查血常规、血生化等相关检查。

护理措施1. 定期监测患者生命体征，如体温、呼吸、心率、血压等。

2. 维持患者呼吸道通畅，协助患者进行有效的咳痰排痰。

3. 做好患者的心理护理工作，给予患者鼓励和安慰。

以上就是一份护理病历的范文。

通过这份范文，我们可以清晰地了解到患者的基本情况、病情发展过程、诊断和治疗方案，以及护理措施。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。

主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。

二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。

及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。

2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。

3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每张记录划改不超过两处。

每处不超过三个字。

4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。

5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。

实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。

7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。

三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。

整体护理病历范文病历：某某医院整体护理病历患者信息：姓名：王某某性别：女年龄：60岁病床号：A101入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。

现病史：患者于2天前开始出现剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐症状。

患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。

患者口服普通止痛药后头痛有所缓解，但未能缓解恶心、呕吐症状。

患者未曾有过类似症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

无手术史。

个人史：患者平时饮食可，排尿正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者家族无类似疾病史。

体格检查：一般情况：患者精神状况良好，面容苍白，头部可见明显的疼痛表情。

生命体征：体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。

辅助检查：血常规：WBC 8.5x109/L，Hb 120g/L，PLT 200x109/L尿常规：正常头部CT：未见明显异常诊断：1. 急性头痛；2. 急性恶心、呕吐。

治疗计划：1. 给予头痛缓解药物，如布洛芬（每次口服200mg，每日3次）；2. 给予抗恶心、呕吐药物，如多潘立酮（每次口服10mg，每日3次）；3. 观察患者症状的变化；4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征；5. 如果症状持续加重或不能缓解，则进一步进行头颅MRI检查。

注意事项：1. 监测患者的症状变化和生命体征；2. 制定合理的给药方案；3. 定期与患者及家属进行沟通，解释治疗方案和预后。

签名：主治医生：XXX护士：XXX日期：2022年1月2日以上是一个简化的整体护理病历范文，实际病历可能会更加详细且包含更多内容。

编写病历时应遵循医院的规范和要求，确保病历内容准确、完整、规范。

护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。

现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。

患者平素体健，无慢性病史。

3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。

未就医，未服用任何药物。

入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。

体温
38.2℃。

辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。

诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。

治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。

护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。

护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。

患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。

患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。

教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。

定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。

签名：护士/日期：XX年XX月XX日。

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。

现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。

未予特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认手术史。

有吸烟史30年，无酗酒史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。

腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。

肝、脾未及及。

肠鸣音减弱。

生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。

3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。

4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。

初步诊断，急性胆囊炎。

治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。

经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。

考虑行胆囊切除术。

手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。

手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。

术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。

出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。

2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。

3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。

复诊时间，XXXX年XX月XX日。

患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。

护理病历书写范文模板患者基本信息：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女职业，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 护士，XXX。

主诉：XXX患者因XXX主诉入院治疗。

现病史：患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现，经过XX天/周的自行治疗未见好转，于XX年XX月XX日XX时入院就诊。

患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传病史。

体格检查：患者入院时生命体征稳定，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，体温XXX℃，呼吸XXX次/分。

详细体格检查结果详见护理记录。

辅助检查：患者入院后进行了XXX检查，结果显示XXX。

详细检查结果详见护理记录。

诊断：XXX患者入院后经过综合检查，诊断为XXX。

治疗过程：患者入院后接受了XXX治疗，情况稳定，无不良反应。

详细治疗过程详见护理记录。

护理记录：XXX患者入院后，护理人员按照医生的嘱咐，认真做好各项护理工作，包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等，患者病情稳定，心情愉快，与护理人员关系融洽。

详细护理记录详见护理记录。

出院指导：患者出院后，医生对患者进行了详细的出院指导，包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导，患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。

总结：患者入院后经过全面的治疗和护理，病情得到了控制，生命体征稳定，情绪良好，出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整，预祝患者早日康复。

医生签名，XXX 护士签名，XXX 时间，XXXX年XX月XX日。

以上是对护理病历书写范文模板的仿写，希望对您有所帮助。