阿司匹林哮喘的诊断和治疗

女性阿司匹林哮喘患者临床症状出现早， 女性阿司匹林哮喘患者临床症状出现早，疾病 进行快，且更为严重。 进行快，且更为严重。尽管自身免疫反应程度 很弱， 很弱，但还是有一部分阿司匹林哮喘患者存在 自身免疫的现象。 自身免疫的现象。 阿司匹林不耐受可能被诸如激素或长效β 阿司匹林不耐受可能被诸如激素或长效β2激 动剂等药物所掩盖。因此， 动剂等药物所掩盖。因此，很有必要经常进行 激发试验， 激发试验，以便诊断出相对常见和特殊类型的 阿司匹林哮喘。 阿司匹林哮喘。
Sylprine吸入激发试验 吸入激发试验
Sylprine为水溶性，因此可配制成较高浓度， 为水溶性，因此可配制成较高浓度， 为水溶性 同时可以细小差别配制成不同浓度梯度。 同时可以细小差别配制成不同浓度梯度。 Sylprine吸入后的阳性反应多在 吸入后的阳性反应多在20~40分钟时达 吸入后的阳性反应多在 分钟时达 峰值，一般于60分钟内恢复正常。浓度达10% 峰值，一般于 分钟内恢复正常。浓度达 分钟内恢复正常 时阿司匹林哮喘患者几乎均出现阳性反应。 时阿司匹林哮喘患者几乎均出现阳性反应。 其缺点为部分患者对该药过敏， 其缺点为部分患者对该药过敏，另外高浓度时 可因非特异性刺激导致气道反应， 可因非特异性刺激导致气道反应，因此有一定 的假阳性率。 的假阳性率。
四、静脉注射法
一些学者用抗炎性药物进行过静脉注射激 发试验。例如Martelli等静脉内给予吲哚美辛 发试验。例如 等静脉内给予吲哚美辛 （消炎痛），而Taniguchi等静脉内给予赖氨 消炎痛），而 等静脉内给予赖氨 ）， 酸阿司匹林。因静脉注射法安全系数小， 酸阿司匹林。因静脉注射法安全系数小，目 前已很少应用。 前已很少应用。
发病机制
花生四烯酸 环氧化酶 （COX） ） 前列腺素 脂氧化酶 （5-LO） ） 白三烯
LTC4合成酶
LTC4、LTD4、LTE4
典型的临床表现
在服用解热镇痛药5分钟至 小时或稍长时间后 在服用解热镇痛药 分钟至2小时或稍长时间后， 分钟至 小时或稍长时间后， 即会引起剧烈的哮喘发作， 即会引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜 伏期为30分钟左右。 伏期为 分钟左右。 分钟左右 哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、 哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、大 汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安。 汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安。某些患者在服 药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、打喷嚏、 药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、打喷嚏、 鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。 鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。
续
有些患者在哮喘发作的同时可出现严重 的荨麻疹或血管性水肿， 的荨麻疹或血管性水肿，严重的还可出 现意识改变、血压下降等休克症状。 现意识改变、血压下降等休克症状。 药物作用相持续的时间长短不一， 药物作用相持续的时间长短不一，短的 只有2~3个小时，长的1~2天，正确及时 只有 个小时，长的 天 个小时 的治疗可大大缩短药物作用相的时间。 的治疗可大大缩短药物作用相的时间。
续
初诊（明确阿司匹林哮喘诊断前） 初诊（明确阿司匹林哮喘诊断前）时重症患者 左右， 占60%左右，确诊为阿司匹林哮喘后通过自我 左右 管理的加强，重症患者例数可减少。 管理的加强，重症患者例数可减少。 糖皮质激素依赖者近50%。多合并有鼻部疾病， 。多合并有鼻部疾病， 糖皮质激素依赖者近 包括慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。 包括慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。 其中鼻息肉与嗅觉异常在其它类型哮喘中较少 见，因而较具特异性。 因而较具特异性。
Байду номын сангаас
相关实验室检查
鼻窦X线 对所有阿司匹林性哮喘患者都应常 鼻窦 线—对所有阿司匹林性哮喘患者都应常 规摄鼻窦X线像。 规摄鼻窦 线像。多数可见窦腔粘膜增厚或息 线像 肉状增生，严重病例见上颌窦积液， 肉状增生，严重病例见上颌窦积液，或全鼻窦 炎。 鼻窦CT检查 可更清楚地显示鼻息肉或鼻窦 鼻窦 检查—可更清楚地显示鼻息肉或鼻窦 检查 炎，有必要时进行此项检查。 有必要时进行此项检查。 其他的过敏反应的特殊检查对阿司匹林哮喘的 诊断无帮助。 诊断无帮助。
三、鼻内吸入激发试验
鼻内进行赖氨酸阿司匹林激发试验也已广泛地 用于AIA的诊断。 的诊断。 用于 的诊断 主要是用总量为16mg 乙酰水杨酸吸入到鼻腔 主要是用总量为 内。反应通过前鼻腔测压法进行临床评价。该 反应通过前鼻腔测压法进行临床评价。 试验敏感性和特异性都高， 试验敏感性和特异性都高，但阴性结果不排除 对阿司匹林不耐受的可能。鼻内激发试验简单、 对阿司匹林不耐受的可能。鼻内激发试验简单、 安全和快速。 安全和快速。
AIA的流行病学 的流行病学
NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘 NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘 的工作报告 AIA 患者总数的4% 28%。日本为9.8% 4%～ 9.8%。 患者总数的4%～28%。日本为9.8%。我们通过 吸入激发试验，检出率为7.6% 7.6%。 吸入激发试验，检出率为7.6%。 资料表明，如仅根据病史，哮喘患者中AIA的 资料表明，如仅根据病史，哮喘患者中AIA的 AIA 检出率在3% 5%之间 3%- 之间， 检出率在3%-5%之间，而采用口服阿司匹林激 发试验则检出率显著提高到19% 19%。 发试验则检出率显著提高到19%。 即使是无阿司匹林不耐受病史的成年哮喘患者， 即使是无阿司匹林不耐受病史的成年哮喘患者， 通过口服阿司匹林激发试验，也有9% 9%的哮喘患 通过口服阿司匹林激发试验，也有9%的哮喘患 者为AIA。有34%的哮喘患者患有鼻窦炎。 者为AIA。 34%的哮喘患者患有鼻窦炎。 AIA 的哮喘患者患有鼻窦炎
一、口 服 法
早在70年代初期， 早在 年代初期，口服激发试验就已在波兰 年代初期 进行临床应用。主要是在连续四天内对受试者 进行临床应用。 给予安慰剂和不断增加剂量的阿司匹林。 给予安慰剂和不断增加剂量的阿司匹林。如果 第一秒用力呼气量下降20%以上，则可认为激 以上， 第一秒用力呼气量下降 以上 发试验为阳性， 发试验为阳性，通常受试者会伴有支气管收缩 和鼻部的症状。 和鼻部的症状。
阿司匹林哮喘的 诊断和治疗
辛晓峰 南京军区南京总医院呼吸科
AIA的定义 的定义
部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非 皮质激素类解热镇痛药物（NSAIDs） 皮质激素类解热镇痛药物（NSAIDs）后数分钟 至数小时内会导致哮喘的剧烈发作， 至数小时内会导致哮喘的剧烈发作，这种对以 阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药的不耐受现 象称为AIA（aspirinasthma，AIA）。 象称为AIA（aspirin-induced asthma，AIA）。 AIA 1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、 1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、 等首次描述了阿司匹林不耐受 哮喘与鼻息肉之间的关系， 哮喘与鼻息肉之间的关系，上述三者后来被称 为阿司匹林三联症（ triad） 为阿司匹林三联症（aspirin triad）。
续
近三分之一的AIA存在特应性的表现。有过敏 存在特应性的表现。 近三分之一的 存在特应性的表现 性鼻炎患者阿司匹林不耐受引起哮喘的危险性 要比无过敏性鼻炎患者高出八倍。 要比无过敏性鼻炎患者高出八倍。AIA患者其 患者其 过敏性因素和血清IgE水平要比阿司匹林耐受 水平要比阿司匹林耐受 过敏性因素和血清 的哮喘患者要高。 的哮喘患者要高。过敏性患者要比非过敏性患 者更早出现鼻炎和哮喘症状。 者更早出现鼻炎和哮喘症状。 阿司匹林哮喘患者中有6%的患者具有阿司匹 的患者具有阿司匹 阿司匹林哮喘患者中有 林不耐受的家族史。 林不耐受的家族史。
AIA的治疗 的治疗
避免使用阿司匹林和非类固醇类抗 炎药（ 炎药（NSAIDs） ） 脱敏治疗 白三烯受体拮抗剂及合成阻断剂 鼻部疾病的治疗
一、避免使用相关类药物
COX-1和COX-2的抑制剂（在首次接触该药 和 的抑制剂（ 的抑制剂 时，与低激发剂量发生交叉反应）：吲哚美 与低激发剂量发生交叉反应）：吲哚美 ）： 辛或消炎痛（ 布洛芬（ 辛或消炎痛（ indocin）,布洛芬（ motrin）等。 ） 布洛芬 ） COX-1和COX-2的弱抑制剂（少部分阿司匹 和 的弱抑制剂（ 的弱抑制剂 林哮喘患者与高剂量的这些药发生交叉反 应）：对乙酰氨基酚（扑热息痛）, 双水杨酸 ）：对乙酰氨基酚（扑热息痛） 对乙酰氨基酚 （disalcid）等。 ）
诊断AIA的激发试验 的激发试验 诊断
当哮喘患者出现以下情况时应高度怀疑 阿司匹林哮喘的可能： 阿司匹林哮喘的可能 ： 典型的由阿司匹 林诱发的呼吸道症状； 伴有慢性鼻炎； 林诱发的呼吸道症状 ； 伴有慢性鼻炎 ； 反复出现的鼻息肉； 需进入ICU病房的 反复出现的鼻息肉 ； 需进入 病房的 突然发作的哮喘。 突然发作的哮喘。 根据给予阿司匹林的方式， 根据给予阿司匹林的方式 ， 目前有四种 激发试验： 口服、 鼻和支气管（ 吸入） 激发试验 ： 口服 、 鼻和支气管 （ 吸入 ） 、 静脉注射。 静脉注射。
Tolumetin吸入激发试验 吸入激发试验
Tolumetin为极少数的水溶性 为极少数的水溶性NSAIDs之一。经 之一。 为极少数的水溶性 之一 气道吸入时非特异刺激作用极少，特异性佳； 气道吸入时非特异刺激作用极少，特异性佳； 敏感性稍逊于Sylprine。吸入后20~40分钟反应 。吸入后 敏感性稍逊于 分钟反应 达峰值，再吸入支气管扩张剂症状可迅速改善。 达峰值，再吸入支气管扩张剂症状可迅速改善。 临床上可先根据病史对可疑病例作Sylprine激 激 临床上可先根据病史对可疑病例作 发试验检查， 发试验检查，出现阳性结果后再进行 Tolumetin激发试验进一步证实。 激发试验进一步证实。 激发试验进一步证实
二、支气管吸入激发试验
支气管吸入激发试验诊断AIA是1977 是 支气管吸入激发试验诊断 年开始在临床使用。主要是对受试者给 年开始在临床使用。 予吸入不断增加浓度的阿司匹林类药物。 予吸入不断增加浓度的阿司匹林类药物。 支气管吸入激发试验要比口服激发试验 安全、便捷，即使因激发引起症状， 安全、便捷，即使因激发引起症状，也 仅限于气道。 仅限于气道。
阿司匹林哮喘的自然史
阿司匹林哮喘的发展总的来讲是按一类 似的模式进行的： 似的模式进行的：首先是慢性的鼻部炎 症，然后是哮喘，阿司匹林不耐受和鼻 然后是哮喘， 息肉的出现。 息肉的出现。 性别、 性别、特应性和阿司匹林不耐受的家族 史影响了阿司匹林哮喘的自然史。 史影响了阿司匹林哮喘的自然史。
阿司匹林哮喘的自然史
概 述
阿司匹林哮喘（AIA） 阿司匹林哮喘（AIA）具有特殊的诱发因 多为重症、 素 ； 多为重症 、 糖皮质激素依赖和症状 难以控制等特点， 病死率较高 。 需机械 难以控制等特点 ， 病死率较高。 通气的哮喘患者中20% AIA患者。 通气的哮喘患者中20%为AIA患者。 20 患者 AIA在诊断、 AIA在诊断、治疗和预防等方面与所颁布 在诊断 的 “ 全球哮喘防治创议” （ GINA） 有所 全球哮喘防治创议 ” GINA） 不同。 不同。
常用的支气管内吸入激发试验
阿司匹林吸入激发试验 Sylprine吸入激发试验 吸入激发试验 Tolumetin吸入激发试验 吸入激发试验
阿司匹林吸入激发试验
与其它许多NSAIDs一样，阿司匹林的水溶性 一样， 与其它许多 一样 差，25度状态下最大溶解率为 度状态下最大溶解率为3.3g/L，因此最 ， 度状态下最大溶解率为 大吸入剂量受到限制，导致一定假阴性结果， 大吸入剂量受到限制，导致一定假阴性结果， 敏感性不足，但特异性佳，一旦出现阳性反应 敏感性不足，但特异性佳， 即可诊断为阿司匹林哮喘。 即可诊断为阿司匹林哮喘。 另外， 吸入激发相比， 另外，与sylprine吸入激发相比，出现阳性反 吸入激发相比 应后，患者肺功能恢复较慢。 应后，患者肺功能恢复较慢。