外科护理学3203
单元综合测试（一）
49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT 等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐；T36.3°C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。
问：病人可能的护理诊断有哪些？
（1）体液不足与创面体液渗出过多有关。
（2）低效性呼吸型态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。
（3）焦虑与突发事故和对预后的担忧有关。
（4）疼痛与烧伤创面刺激有关。
（5）营养失调（低于机体需要）与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。
（6）有感染的危险与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。
（7）肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。
50、男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面
色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧
烈疼痛。体检：全腹明显压痛、
反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为
甚。1小时尿量7ml。实验室检
查：血WBC25×109/L。腹腔穿
刺抽出食物残渣和气体，腹部X
线检查显示膈下游离气体。病人
表情极度痛苦，情绪紧张。
问：（1）主要考虑什么医疗诊
断？
主要考虑为胃穿孔、急
性腹膜炎、感染性休克。
（2）首要的处理措施是什
么？
首要的处理措施是立
即建立静脉双通道，快速补充血
容量。
（3）该采取哪些护理措施？
护理措施：
1、快速补充血容量。
2、保持呼吸道通畅。
3、置病人于休克体位。
4、观察病情变化。
5、禁食、胃肠减压。
6、控制感染和缓解疼
痛。
7、留置尿管，准确记
录每小时尿量和24小时出入
量。
8、加强发热护理。
9、观察和预防并发症
的发生。
单元综合测试（二）
49、男性，42岁。患胃溃疡8
年余，近几个月来自觉症状加
重。6小时前病人进食后突感上
腹部刀割样剧痛，很快延及全
腹，伴恶心、呕吐。体检：T37.1°
C，P106次/分，R24次/分，
BP110/80mmHg。腹式呼吸消
失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，
肠鸣音明显减弱，肝浊音界消
失，有移动性浊音。
问：（1）病人最可能并发了什么
问题？首选的辅助检查方法？
该病人最可能是胃溃
疡伴急性穿孔。首选站立位腹部
X线检查。
（2）病人目前的主要护理诊
断/护理问题是什么？
病理诊断/护理问题：
①疼痛
与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺
激有关。
②有体液不足的危险
与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗
出，大出血有关。
③潜在并发症：腹腔内
残余脓肿。
（3）对病人应采取怎样的护
理措施？
护理措施：
①禁饮食、持续胃肠减
压。
②取平卧位。
③观察病情变化。
④维持体液和酸碱平
衡。
⑤应用抗生素控制感
染。
⑥做好急诊手术的准
备。
50、男性，41岁。于晚餐后突
然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，
向右肩、背部放射，并伴有腹胀，
恶心、呕吐等症状。体检：
T38.3°C，P118次/分，
BP112/88mmHg。右上腹部有压
痛、肌紧张、反跳痛，Murphy
征阳性。实验室检查：
WBC11×109/L，中性粒细胞
0.83。B超检查示：胆囊肿大，
囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴
声影。临床诊断：胆结石伴急性
胆囊炎。
问：（1）该病的处理原则是什
么？
处理原则是急诊手术治疗。
（2）应采取哪些针对性护理措施？
针对性的护理措施为：
①病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并做好记录。
②减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。
③做好急诊手术的准备。
单元综合测试（三）
49、男性，45岁。头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。
问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？
病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。该病人的颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便，腹内压增高，这样的微小变化也可引起颅内压急骤上升，而导致致命的脑疝。
（2）应如何解决此类病人便秘问题？
可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必
要时，戴手套掏出粪块，但不可
高压灌肠。
（3）目前的急救护理措施有
哪些？
快速静脉输入强力脱
水剂，并观察脱水效果；保持呼
吸道通畅，对呼吸功能障碍者，
行人工辅助呼吸；密切观察呼
吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好
术前准备。
50、男性，20岁。左侧胸壁刀
刺伤2小时，进行性呼吸困难、
发绀、休克。体检：
BP75/45mmHg，P140次/分，
左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，
呼吸音消失，叩诊鼓音。胸穿时，
针芯被自动推出并有血性瘢痕。
问：（1）该病例的诊断是什么？
该病人的诊断为：张力
性气胸伴血胸。
（2）病人发生严重呼吸、循
环功能紊乱的机制是什么？
该病人发生呼吸、循环
功能紊乱的机制：主要为伤侧胸
膜腔内气体只能进不能出，胸膜
腔内压力越来越高，导致伤侧肺
完全萎陷，并持续性将纵隔推向
健侧，使健侧肺受压，纵隔移位
和胸膜腔内负压消失，使静脉血
液回流受阻，造成病人严重的呼
吸、循环功能紊乱；同时，亦与
该病人胸腔内出血有关。
（3）应采取哪些急救措施？
急救处理措施：立即在
伤侧第2肋间锁骨中线处用一
粗针头刺入胸膜腔排气解压，将
张力性气胸转变为小面积的开
放性气胸；纠正休克；初步改善
呼吸、循环功能，争取救治时间
和进一步判明情况。
全真模拟演练（一）
49、男性，80岁，胃癌姑息性
切除术后第5天，禁食，血清白
蛋白27g/L，经空肠造瘘予以肠
内营养支持（500ml/d）。肠内营
养支持的第2天，病人主诉在营
养液输注期间不适，24小时排
便6次，且大便不成形。体检：
T37.4°C；P92次/分；腹平软，
无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便
隐血试验（－）；粪便常规检查
（－）。
问：（1）该病人出现哪种并发
症？
该病人在肠内营养支
持期间并发腹泻。
（2）肠内营养支持期间导致
上述并发症的相关因素有哪
些？
导致肠内营养发生腹
泻的相关因素有：肠内营养液过
浓；营养液的输注速度过快和温
度过低；伴同用药，如抗生素、
H2受体阻滞剂、电解质和含镁的
抗酸剂等；营养液污染；低蛋白
血症。
（3）对接受肠内营养支持的
病人如何预防上述并发症的发
生？
预防腹泻的主要措施：
控制营养液的浓度；控制输注量
和速度；保持营养液的适宜滴注
温度，以接近正常体温为宜；加
强用药护理；避免营养液污染、
变质；对严重低蛋白血症者，遵
医嘱先输注人体白蛋白或血浆，
以提高血浆胶体渗透压和减轻
肠黏膜水肿。
50、女性，53岁。反复呕血3
年，曾经给予三腔二囊管压迫止
血。1天前进食油炸食物后突然
呕血800ml。病人精神紧张。体
检：贫血貌，T36.8°C，P96
次/分，BP82/60mmHg。纤维胃
镜检查：食管曲张静脉出血。入
院后给予分流术。
问：（1）食管胃底下段曲张静脉
