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不良事件分析鱼骨图

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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式

门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式

绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素

不良事件原因分析图(鱼骨图)

不良事件原因分析图(鱼骨图)

不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。

修改后不良事件鱼骨图

修改后不良事件鱼骨图

人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够

护理不良事件鱼骨图案例分析

护理不良事件鱼骨图案例分析

带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教

不良事件鱼骨图分析

不良事件鱼骨图分析
护理不良事件原因分析
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
不
薄弱环节督
良பைடு நூலகம்
导不到位
风险意识差
事
件
原
不严格执行医嘱
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位 未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
用药错误 PDCA 循环分析
方法，防止
情况。
4.护士长督导检查 PDA 的使 用 药 错 误
5.实习生进行操作时，带教老师监督 用情况。
的发生。
指导。
5.护理部、科护士长不定期抽
6.科室配备 PDA，执行各项操作前， 查各项给药操作流程、查对制
严格使用 PDA 进行核对。
度执行情况、PDA 使用情况。
S：标准化
1. 流 程 标 准
查对制度、给药流程、用药错误应 对制度、给药流程、用药错误 期 组 织 全
急预案。
应急预案落实情况。
科护理人
2.严格根据查对制度，正确核对病人 2.护士长检查病人床尾执行 员 分 析 讨
的用药。
单、医嘱能否一致。
论会，不断
3.严格按照治疗流程正确给药。 3.护士长检查护士交接班流 改 进 工 作
4.依据交接班流程，交接病人的用药 程是否规范。
用药错误
目
P:计划
标
给 1.护理部修订查对
药 制度、给药流程、
错 用药错误应急预
误 案。
发 2.护士各项给药操

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。

不良事件鱼骨图

不良事件鱼骨图
护理人员因素
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素

不良事件原因分析图鱼骨图(20200706041248)

不良事件原因分析图鱼骨图(20200706041248)

2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位用药错
环
人（护
法机
发生跌
发生压。

不良事件鱼骨图分析

不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析
用药错误
用药错误目Biblioteka 标P:计划D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
给 药 错 误 发 生 率 为
0
1•护理部修订查对 制度、给药流程、 用药错误应急预 案。
2•护士各项给药操 作合格率100%。
3•严格执行交接班 流程。
4.不允许实习生单 独操作。
5•完善PDA程序， 提高PDA使用率。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.损害最低 化。
科室:
日期:
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供 参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1•护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。
2•严格根据查对制度，正确核对病人 的用药。
3•严格按照治疗流程正确给药。
4•依据交接班流程，交接病人的用药 情况。
5•实习生进行操作时，带教老师监督 指导。
6•科室配备PDA，执行各项操作前， 严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用约错误 应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流 程是否规范。
4•护士长督导检查PDA的使 用情况。
5•护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、查对制 度执行情况、PDA使用情况。
护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止 用药错误 的发生。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
精选资料，欢迎下载
。
Welcome !!!
欢迎您的下载， 资料仅供参考！
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
环 精选资料，欢迎下载
倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌 倒 发 生 率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织 科室 护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

不良事件鱼骨图分析

不良事件鱼骨图分析
无菌观念差 医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督
不
导不到位
良
风险意识差
事
件
不严格执行医嘱
原
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位 未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
பைடு நூலகம்
用药错误 PDCA循环分析
用药错误
目
P:计划
20140611用药错误原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素未及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医护患沟通不足护士思想不重视工作强度大
第一季度不良事件原因分析
认知因素
标
给 1.护理部修订查对 药 制度、给药流程、
错 用药错误 应急 预
误 案。
发 2.护士各项给药操
生 作合格率 100% 。
率 3.严格执行交接班
为 流程。
0 4.不允许实习生单
独操作。
5.完善 PDA 程序，
提高 PDA 使用率。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。 2.严格根据查对制度， 正确核对病人 的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程， 交接病人的用药 情况。 5.实习生进行操作时， 带教老师监督 指导。 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前， 严格使用 PDA 进行核对。

护理不良事件鱼骨图案例分析1

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物 渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立师原因一（主 要） ：带教不规范

不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图

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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

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不良事件分析鱼骨图 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B 型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。

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