腹部脏器损伤的诊断与治疗

*专家论坛*文章编号：1009-4237(2020)03-0161-06腹部空腔脏器损伤的外科处理刘飞德$摘要】在腹部创伤中腹部空腔脏器损伤的比例并不高，但由于空腔脏器破损后其内容物造成腹腔污染,再加上部分空腔脏器损伤病情隐匿，且合并其他部位或脏器损伤，早期诊断困难，容易漏诊。

而一旦误诊或漏诊，后续均可能引起严重的并发症和极差的预后。

因此对腹部空腔脏器损伤早期快速诊断，及时正0地处理是改善预后的关键。

损害控制外科理念适用于各种创伤的救治，在腹部空腔脏器损伤的救治过程中也要始终贯穿这一理念。

$关键词】腹部创伤；空腔脏器损伤；损害控制外科；手术$中图分类号】R641$文献标识码】A$DOI]10.3969/j.issn.1009-4237.2020.03.001Surgical treatment of abdominal hollow viscera injuryLIU Fei-de(Department of General Surge：,the Fourth Medical Centea of PLA General Hospital,Beijing100048,China) %Abstract]The proportion of hollow viscera injury it not high in abdominal trauma.However,because the abdominal pollution caused by hollow viscera damage,some hollow viscera injury without obvious early symptoms,as­sociated with often other parte or oraans injua,it is difficult t。

make early diagnosis and easily mis-diagnozed,whichmay cause subsequent serious complications and poor prognosis.Therefore,the key t。

第三章病例分析——腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤）腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。

常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。

常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。

分类及临床表现腹部闭合性损伤分为：1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。

2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。

主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。

主要临床表现是弥漫性腹膜炎。

除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。

诊断要点1.有无内脏器官损伤诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。

腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。

以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

腹部损伤观察内容
腹部损伤是指腹部区域的创伤或损伤，可能涉及内脏器官、
肌肉、骨骼和血管等结构。

在观察腹部损伤时，应注意以下内容：
1.外观观察：观察腹部有无皮肤破损、出血、淤血、肿胀等
情况。

注意是否有明显的外伤痕迹、血肿或蓝紫色瘀斑。

2.疼痛观察：询问患者是否感到腹部疼痛，观察患者的疼痛
反应，如是否有拒绝触碰、压痛、呻吟等症状。

需要记录疼痛
的程度、性质和部位，以便了解伤情的严重程度。

3.腹部外形：观察腹部的外形是否异常，注意是否出现腹部
隆起或下陷。

观察腹部轮廓是否对称，有无凹陷或膨胀的异常。

4.腹肌紧张：触诊时，需要观察腹部肌肉紧张程度。

正常情
况下，腹部肌肉应该是柔软松弛的，但如果有腹肌紧张的表现，可能提示腹腔内有压力增加的情况，如腹腔出血或脏器损伤。

5.张力性腹部观察：触诊时检查张力性腹部，即腹壁肌肉紧张、板硬，表明可能存在腹腔内积液、气体或脏器破裂。

6.脏器移位：观察是否有器官的位置改变，如肝脏、脾脏的
位置移位。

如果有明显的器官移位，可能表示发生了脏器损伤
或脱位。

7.肠鸣音观察：听诊时需要注意腹部肠鸣音的存在与否。

如
果肠鸣音减弱或消失，可能提示肠道功能受损。

8.体征观察：观察患者的一般情况，如有无疲倦、出汗、面色苍白或血压、心率异常等情况。

这些体征可以帮助评估伤情的严重程度。

需要指出的是，腹部损伤需要专业医生进行详细的检查和评估，以上仅为一般观察内容，不能替代医生的诊断和治疗。

如果出现腹部损伤症状或不适，应及时就医。

腹部损伤【大纲】1.概述（1）临床表现（2）诊断要点与主要辅助诊断方法（3）处理原则与手术探查指征2.常见腹部脏器损伤（1）实质脏器损伤临床表现及处理（脾、肝、胰腺）（2）空腔脏器损伤临床表现及处理（小肠、结肠、直肠）一、概述（一）临床表现1.腹壁损伤——局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。

2.实质性脏器破裂——内出血。

表现：面色苍白、脉率加快，严重时休克。

腹膜刺激征不严重（肝内胆管或胰腺损伤除外）。

3.空腔脏器破裂——强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。

（二）诊断要点与主要辅助诊断方法1.要慎重考虑是否为穿透伤，应注意4个不一定：（1）穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位；（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不一定没有内脏损伤；（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

2.发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：【好理解，不用背】（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。

（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

（3）明显腹膜刺激征。

（4）有气腹表现。

（5）移动性浊音。

（6）便血、呕血或尿血。

（7）直肠指检：直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血。

3.主要辅助诊断方法（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率>90%。

注意！抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能（液体比较少），必要时可行腹腔灌洗术（对腹内少量出血者更可靠）。

（2）X线：胸腹部X线——膈下积气、腹内积液。

右侧膈下积气——溃疡穿孔（3）B超：可探测实质性内脏，并测知腹腔内是否有积液，血肿。

（三）处理原则与手术探查指征1.处理原则如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。

抗休克是治疗的重要措施，对严重出血性休克应在抗休克的同时，迅速手术。

【重要补充TANG】1.腹部闭合性损伤非手术治疗期间的观察指标：间隔时间/次注意点脉率、呼吸和血压15～30分钟腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变血常规30～60分钟①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；②白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时可重复进行2.观察期间的要求：①不随便搬动伤者；②不注射止痛剂；③禁饮食。