血小板无效输注

• 3．预防输血后移植物抗宿主病发生:一 般认为输注血液中残留的白细胞数低于 107, 可使发生输血后GVHD的危害大为 降低。白细胞滤器可减少白细胞的输注， 故可以降低发生的危险。但不能认为它 可完全预防TA-GVHD，已经有输注经 滤器减少白细胞后的血液发生TAGVHD的报道。
白细胞滤过
• 注意应用过程中不能冲管。
血小板无效输注
• 一般情况下，我们用校正计数增值 （CCI）和血小板回收率作为判别是否 出现无效输注依据.
输注效果评估公式
血小板回收百分率（R） • PR% =(输注后血小板计数-输注前血小板计数)
×全血容量× 100%/输注血小板数
• 全血容量=体表面积（m2）×2.5 • 若输注血小板24小时后，PR%〈20%，可 判断为血小板无效输注
白细胞——污染、垃圾
• 但近代医学研究表明，血液中非治疗性 成分如白细胞等是一种“污染物”，其 同种异体输注会产生白细胞抗体，引起 一系列副作用如非溶血性发热性输血反 应、HLA同种异体免疫反应、血小板输 注无效、输血后移植物抗宿主病、传播 嗜白细胞病毒。因此，血液及其成分去 除白细胞对输血安全和临床治疗具有重 要作用。
难治病例
• 有些病人发生HLA / HPA同种免疫反应，又 找不到合适供血者，对他们的处理是很困难的。 没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种 免疫反应的病人对病人有好处，这种输注不会 增加血小板计数，而且应当停止预防性血小板 输注。 如果发生出血，输注随机献血者或最匹配 献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓 解出血严重程度，虽然这时需要更大剂量的血 小板。
白细胞滤过的其他作用
• 2.巨细胞病毒（CMV）、人类嗜T淋巴 细胞性白血病I型病毒（HTLV-Ⅰ）和克 雅氏病（CJD）病毒与白细胞呈高亲和 性，去除白细胞可防止这些病毒的传播。 我国是CMV高发地，使用CMV血清学 阴性供者成分血及白细胞滤过是预防输 血传播CMV主要方法 。
白细胞滤过的其他作用
白细胞过滤
• 白细胞过滤的原理是通过机械的阻滞作 用以及依赖白细胞的黏附特性使血液通 过特殊材料制成的滤膜后将白细胞黏附 在其上。优质的白细胞过滤器，可以使 每单位血液中残留白细胞数低于106 个， 红细胞回收率>90％，血小板回收率 ≥85％。由于5×106白细胞可以引起白 细胞抗体的产生,因此血液经白细胞过滤 后可以使白细胞抗体产生的几率大大降 低。
• (4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古 霉素、环丙沙星等 • (5）造血干细胞移植：预处理全身照射、 GVHD、静脉闭塞病（VOD）、CsA的 应用、HLA抗体的产生 • (6）其他：成人〉儿童、女性〉男性
免疫因素
• 占17.5％。 • 血小板相关抗体常出现在血小板输注6次以 上的患者中，有报道称反复大量的输注血小 ห้องสมุดไป่ตู้可导致50%左右患者产生同种免疫抗体， 相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍。
白细胞滤过的其他作用
• 但是单纯去除白细胞，并不能完全 避免 发热反应的发生。因为在血液保存过程 中白细胞产生的炎性细胞因子如IL-1、 IL-6、IL-8、TNF、组织胺等物质被不 断释放到血浆中，这些物质也与非溶血 性发热反应的发生明显相关，滤器无法 清除。如果在血液贮存前去除白细胞， 可明显降低炎性细胞因子。
免疫因素
• 主要的免疫原因是HLA－Ⅰ类同种免疫反应。 占血小板相关抗体的79.9％。（再生障碍性贫 血患者HLA同种免疫反应的发生率比急性白血 病患者高 ）。 • HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应。占血 小板相关抗体的2.7％。存在于血小板糖蛋白 上， HPA被国际正式命名的抗原有22个。 • ABO血型不合。 • 血小板自身抗体。 • 药物相关的血小板抗体 。
辐照血小板
• 血小板经过一定剂量的放射线（ γ或χ射 线）照射后输注给患者。它能快速穿透 有核细胞，直接损伤细胞核的DNA，造 成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性、停止 增殖。能灭活淋巴细胞，也可抑制细胞 抗原性（但不能完全去除），而降低同 种免疫性。 • 能保持其它细胞的功能和活力。
辐照血小板的其他功能
输注效果评估公式
CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)μ L×体 表面积（m2）/（输注血小板数×1011）
输注后1小时 CCI〈 7500/μL • 12小时 CCI〈 6000/μL • 24小时 CCI〈 4500/μL 连续3次，可判断为血小板无效输注。 • 评估门诊病人的输注小板效果，可以在输注 血小板后10分钟计数，所得结果和输注血小 板后1小时计数是一样的.
血小板无效输注
血小板无效输注
• 多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫 相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势 不减轻，甚至加重出血。发生率30~70%，此外 还可引起发热反应或输血性紫癜。 • 输注剂量= 需要提高的PLT数（109/L）X血容量(L) 校正值（0.67）
血容量＝体表面积X2.5
• GVHD:由于异体血液中含有大量的淋巴及 NK等细胞，它们可以发动针对受体靶器官 的免疫反应，导致GVHD的发生。 发生条件： 1.输入的淋巴细胞有活性，可以增殖。血液 越新鲜，危险度越高。尤其是采集3天内的 血液（2周）。 2.受血者的免疫功能低下，不能分辨外来的 淋巴细胞。 3.供血人的HLA与受血者很相似（亲属）。 能顺利进入体内而不被驱逐。
• 由于每袋浓缩血小板的血小板数量并不知道,只 知道每袋浓缩血小板的血小板数量按规定应》 2.5X1011/袋,所以公式在日常医疗实践中难以 准确计算。因此只要输注后无法使血小板计数 达到预定值，即可认为此次输血小板效果不佳. • 有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以 后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小 板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。
如何防治血小板无效输注
白细胞过滤
• 由于HLA抗体是导致免疫性无效输注的 主要原因，血液中HLA抗原主要存在于 白细胞上，故去除白血病成为有效手段 • 给急性粒细胞白血病患者输注未去白细 胞的血液成份和去白细胞的血液成份， 无效输注的发生率分别为9%和2%。证 明白细胞去除有明显效果。 • 滤除白细胞分为储存前、储存后和输用 前（床边）三种方式。
可以尝试的其他方法
• 除外非免疫因素。 • 严重同种免疫输注无效的其他措施方法 包括：如大剂量静脉输注免疫球蛋白， 大量丙球可暂时性封闭抗体，减少免疫 性因素所致血小板的无效输入。 剂量：0.4g/kg，连用5天，再输血小板 • 脾切除手术及血浆置换。 • 严格血小板输注的指征。
病例
• 患儿张颖，女，12岁。M3白血病。治 疗过程中反复输注PLT。 • 辐照 白细胞滤器 特配HLA相 合PLT 患儿父PLT,丙球冲 击，激素 有效。
•
辐照血小板的其他功能
• 血液辐照技术由于能使淋巴细胞灭活， 停止增殖，目前已经越来越多地应用于 骨髓移植后患者、免疫力低下患者（新 生儿，老人，化疗病人）的输血，亲属 间输血，以预防输血相关性移植物抗宿 主病（TA-GVHD）的发生特别。
辐照血的缺点
• 值得注意的是，辐照可使红细胞制品K+含量 迅速升高，游离K+在辐照后的一周内迅速升 高，明显高于不辐照组，脆性试验也表明辐照 红细胞抵抗低渗能力低于不辐照组，表明辐照 对红细胞膜有一定的损伤。尽管损伤是照射瞬 间产生的，但随着储存时间延长会加重损伤。 并显示出一定的剂量关系。因此对不能耐受较 高K+的新生儿、早产儿、肾功能不全患者及 需要快速大量输血的患者等，应注意高K+的 问题，辐照后应立即输用，不能用储存的辐照 血。美国FDA血制品建议委员会推荐照射后红 细胞保存期不能超过28天（我国）。
相关检查
• 淋巴细胞毒试验（lymphocyte cytotoxicity test，LCT）——筛检HLA-Ⅰ类 抗体 。 • 一般使用18～60株不等的型特异性已知的细 胞，谱细胞供者提供的淋巴细胞被保存在液氮 中并仅在试验使用当天才被融化，这些淋巴细 胞要具有以下特点:（1）必须包含大多数 WHO命名的抗原特异性的HLA-Ⅰ类抗原;（2） 谱细胞必须能够鉴定血小板输注患者中出现频 率高的HLA抗体并确定其特异性（主要是抗A2，也有抗-A9，-B12或-B5）。
无效输注的原因
• 免疫因素 • 非免疫因素
非免疫因素
• 非免疫相关病因
占67.5% • (1）发热及败血症：感染可使血小板生 存期缩短,G¯ 败血症患者的血小板无效 输注发生率为57.5% • (2）脾脏肿大：患者比正常人破坏可增 加30%。 • (3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小 板
非免疫因素
如何选择血小板
• 随机（去除白细胞）血小板 如产生临床输注无效
检测HLA抗体，输HLA配合的PLT(特配），并评估效果
如果检测到HPA抗体
HLA配合的血小板仍输注 无效 非免疫因素
HLA配合的供者的HPA HLA和HPA配合性的 血小板 定型
尚不能完全避免无效输注发生
• LCA敏感性较差，不能查出所有HLA抗体。 • HPA抗体目前尚不能检测。 • 有少数患者在既没有检测到HLA也没有HPA抗体的 情况下，输注了匹配的血小板后仍然没有计数的提升。 这种情况可能是非免疫因素影响了输入的血小板的作 用，也有可能存在有至今未明确的抗体而引起输注无 效。 • 对于已经发生HLA抗体的无效输注患者，仍应坚持 白细胞滤过。避免更多、不同的HLA抗体的产生。
白细胞滤过的其他作用
• 1．预防非溶血性输血发热反应 ：发生的主要 原因是输入的供者血液成分中的白细胞与受血 者发生了同种免疫反应，产生了白细胞抗体而 导致发热等症状。此类输血反应与输血次数和 受血者的性别（女性多于男性）和有无过敏体 质（过敏体质多于非过敏体质）有密切关系。 国外调查认为，一次输入血液成分中的白细胞 含量少于5×108，即去除90％的白细胞，就 能有效地防止非溶性输血发热反应的发生。国 外许多医院对于既往有2次以上输血发热反应 的患者常规使用去除白细胞血液制品。