护理病例讨论记录
（注：宋体、小四、行间距为固定值20磅）
时间地点
主持人层级N5□N4□N3□N2□N1□
记录人学习主题
参加人员签名:
病例介绍：
姓名床号住院号性别：□男□女年龄
病危：□是□否护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
诊断：
查房记录：
一、病史回顾：
患者：性别：男性年龄：81岁，因“渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一
个月”急诊入科就诊。
轮椅推入病房，神志清楚，精神差五年前，因登山时突感心悸、气短、胸
闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，
无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，
气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压
(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、
咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可
闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。
诊断： 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
二、病例的分析与讨论：
（一）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些诊断依据？
（二）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些鉴别诊断？
（三）、该患者诊断为高血压性性心脏病，还需要做那些进一步检查？
（四）、高血压性性心脏病的护理措施有那些？
（五）、高血压性性心脏病病情观察要点有那些？
1、诊断依据
1）高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心
功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整。
2）高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3）肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、
2、鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
3、进一步检查
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、
强心药 3.对症治疗：控制感染等
4、高血压性性心脏病的护理措施
1.按循环系统一般护理常规
2.掌握血压波动的特点，定时、定部位、定体位、定血压计监测血压。
注意用药后血压的变化。
3．轻度高血压者可做一般日常工作；中度高血压适当休息；严重高血压，尤其舒张压110mmHg 以上者宜卧床休息。
4．舒适安静的环境与良好的服务，可使病人保持平静的心情。
根据病人不同性格予以指导，训练
自我控制能力。
5．饮食以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量。
多吃蔬菜水果，限制钠盐，忌烟
酒。
4.高血压性心脏出现心衰时执行心衰护理常规：
（1）轻度心衰时，病人应适当休息，加强饮食调理并在医生指导下用药；恢复后可照常工作。
（2）心衰较重时应长期低盐饮食，每日食盐量不超过2g，饮食应少量多餐，选用营养丰富及易
消化食品。
警惕高血压危象的发生(剧烈头痛伴恶心呕吐、视力模糊等颅高压症状及呼吸困难、咳嗽、吐
泡沫痰等急性左心衰竭症状)，其护理是：
（1）取半卧位，有躁动不安者按医嘱使用镇静剂
（2）密切观察意识状态，有无抽搐，定期测血压、心率、瞳孔等。
（3）迅速执行抗高血压的医嘱
出院指导：按时服药，清淡饮食，禁烟、酒，避免精神创伤，劳逸结合。
5、高血压性性心脏病病情观察要点
1）、观察药物疗效及副作用：
（1）使用噻嗪和袢利尿剂可引起低血钾，应定期查血钾，必要时补钾。
（2）ACEI类易引起干咳、血管性水肿。
（3）β受体阻断剂引起心动过缓，乏力，四肢发冷，支气管痉挛，低血糖反应及血脂升高。
（4）硝苯地平可使交感神经反射性增强致头痛面部潮红，下肢浮肿，心动过速。
2）、严密观察病情，注意合并心、脑、肾病的护理，观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、
面色潮红、视物模糊、肺水肿等。
（1）高血压性心脏病病人如有心力衰竭出现，按心力衰竭护理；伴有冠状动脉硬化者，常突然心
绞痛，应立即通知医师协助处理。
（2）高血压危象时，绝对卧床休息，按医嘱给予降压、解痉、脱水剂、镇痛剂，并加床挡以防意外，注意皮肤及口腔护理。
用硝普钢降压时，注意该药溶液对光敏感，需新鲜配制，黑布包裹。
并做好血压监测。
大剂量或应用时间较长者，可发生硫氰酸中毒，应酌情应用。
（3）尽可能在平静休息的状态下服药，若服药后出现软弱无力。
晕厥、恶心不适或血压下降，应
立即躺卧，抬高下肢，以促静脉回流。
防止体位性低血压，指导病人改变体位时动作宜缓慢，以
防止发生急性低血压反应。
（3）强调按医嘱服药的重要性，避免因突然停药，而引起反弹性高血压。
（4）指导家属与患者自我测量与记录方法，应每天固定时间测量，上午8～10点测量血压最为恰当。
三、存在的问题与改进措施：
一）活动无耐力
头痛头晕与血压升高有关
目标：患者血压能到到有效控制，头晕症状得到改善，病人情绪稳定。
措施：
1、给病人创造安静舒适的病室环境
2、瞩病人卧床休息，抬高床位，避免劳累、情绪激动。
3、改变体位时动作要缓慢，从卧位至站立前先坐一会。
4、遵医嘱应用降压、抗凝治疗，定时检测血压变化。
患者诉头晕症状好转
二）有受伤的危险与头晕有关
目标:避免病人受伤，患者住院期间无受伤事件发生
措施：
1、瞩病人头晕、视物模糊时立即就地休息，上厕所外出时有人陪同。
2、预防直立性低血压：告知病人避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时内，改变体位宜慢，
避免用过热的水洗澡。
三）潜在并发症(高血压急症）
目标：住院期间未发生高血压急症
措施
1、绝对卧床休息抬高床头避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。
2、保持呼吸道通畅吸氧。
3、遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂。
4、调整给药速度严密监测血压。
四）知识缺乏
与认知能力限制、缺乏指导有关。
目标：病人能够描述高血压的症状和说出医生所开药物的名称、用法、作用和副作用。
措施：
1、告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。
2、根据个人的工作睡眠习惯，协助病人制定服药时间，必要时提供一个服药时间表，以便病人每
天有规律的定时服药
3、饮食宜清淡，低盐、低动物脂肪、低胆固醇，超重者应控制食量。
4、避免用过热的水洗澡和进行蒸汽浴，避免长时间站立。
四、病例讨论评价：
1、患者诉头晕症状好转
2、患者住院期间未发生受伤事件
3、患者经医护人员的精心治疗和护理，头晕、头痛症状逐渐缓解，睡眠良好，活动量逐渐增加，
住院期间未发生高血压危象及脑血管意外等并发症
4、病人能够讲解高血压的预防及正确用药。
五、小结：
张丽红护士长：通过这次学习使每位护理人员都知道高血压性心脏病病人往往病情凶险，要快
速准确配合医生做好应急处理，避免并发症的发生。
第一时间开通绿色通道，为抢救患者生命争
取宝贵时间。
抢救过程中还要加强监测患者生命体征，严密观察病情变化，尤其要注意生命体征
的变化、同时保持输液及各种管道通畅,密切评估患者转运风险，在病情许可且做好充分的转运准备后，在医生护士严密监护下快速安全地送到ICU进一步治疗。
