脑血管疾病的介入治疗新进展优秀课件

血管成形术
球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting， PTAS） 支架： 球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉
试验证明
1998年全球24个医疗中心的颈动脉支架 治疗病例共2408例 术后30天总的卒中和死亡率是5.8% CAVATAS随机试验表明血管成形支架置入 术与CEA卒中和死亡率相近,为10%。
微导管，Mullan实施了第1例PTA 90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄
缺血性脑血管病(ICVD)
缺血性脑血管病占脑卒中的 75-90%
1997年新发病例300万。 脑血管病连续5年为我国第二 位死亡原因，其中多数为ICVD。
缺血性脑血管病(ICVD)病因：
颅内外脑血管动脉粥样硬化是 一个主要的独立因素。
DSA动脉造影
可显示颈动脉和椎基底动脉系统的颈部 和颅内血管
DSA是诊断脑血管病的金标准
MRA
MRA是无创性血管成像技术 三维时间跃迁MRA（3D-TOF-MRA）能显示
颈部动脉、颅底Willis环和大动脉及其 主干分支。可检出颅外和颅内颈内动脉 的狭窄和闭塞。
CTA
原理是用滑环式CT扫描机进行连续快速 容积扫描，造影剂增强加上计算机三维 影像重建技术显示血管结构 覆盖表面显示法（SSD） 最大密度投影法（MIP） 曲面重建法（CPR） 容积显示法（VR）
脑血管疾病的介入治疗新进 展
发展史
1930年，Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治 疗颈内动脉海绵窦瘘
1950年，Seldingerc创造一种穿刺动脉后插入导 丝导管技术
1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉 的超选择性插管技术应用
1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管 1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic
脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难， 病人主诉头痛。
PTAS临床适应证
有症状的颈动脉狭窄患者（包括TIA或缺 血性卒中），临床体征与供血区域相符， 年龄40岁以上。
颈动脉超声、MRA或DSA任何一项检查 提示症状相关的颈动脉狭窄≧50%。
一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄 ≧50%，病人有能定侧或不能定侧的TIA 发作。
PTAS临床适应证
无症状的颈动脉狭窄>70%，有症状虽然 狭窄未超过50%但有溃疡斑块。
特别是出现在身体一侧时 2.突发意识模糊、言语或理解困难
3.突发一侧或双侧视力下降 4突然行走困难、眩晕、平衡或 协调困难 5突发不明原因的剧烈头痛
颈动脉狭窄与缺血性脑血管病
颈动脉狭窄引起的卒中占缺血 性卒中15%
狭窄>70%的患者年卒中率13%， 无症状者为1-2%
不同程度狭窄引起的缺血性卒 中类型和卒中部位也不相同
PTAS术中处理
全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉 注射，每隔2小时减半量给药；或肝素加 生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以20004000 U/小时从静脉内输入。造影或治疗 结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素, 每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。
PTAS术中处理
颈内动脉狭窄程度是区分有无 中风危险和影响预后的标志之一。
缺血性脑血管病(ICVD)病因：
国外对一组无症状未加治疗的 颈内动脉狭窄患者进行5年以上超 声学随访，发现中风和TIA累计发 生率在狭窄超过75%的患者为60%， 狭窄小于75%者仅为12.7%
缺血性脑血管病卒中症状：
美国卒中学会建议易于识别的卒中症状： 1.突发面部、上肢或下肢麻木或无力，
PTAS临床禁忌证
80岁以上高龄者死亡率会增加。 慢性颈内动脉近端闭塞是一大禁忌。因
为血栓常常会蔓延至颈内动脉全长。
PTAS术前准备
血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项， 肝、肾功能，胸片、心电图。
会阴部备皮。 术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；术
前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癫痫发 作史者，术前给抗癫痫药。 术前禁食。 对操作时间长的病人留置导尿管。
TCD依据
狭窄段血流速度加快，但狭窄<25%可无变化 狭窄远端血液流速降低 侧支循环的血流变化 频谱图形异常 颈内动脉收缩期血液流速峰值（IPSV） MCA狭窄标准：收缩期血流峰速度>=140cm/s或
收缩期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度 >=80cm/s，可伴有杂音或湍流。
流行病学调查发现：
75%TIA和60%脑梗塞患者中 存在不同程度的颅内外脑血管动脉 粥样硬化斑块和狭窄。
颈动脉导致的狭窄约占老年人 口的5%，其中1-3%为重度狭窄。
缺血性脑血管病(ICVD)病因：
美国国立神经疾病和卒中研究 所的资料：
23%的脑梗死归因于颈动脉病 变，并指出其中12%为腔隙性脑梗 死。
塞、伤口出血感染、脑神经损伤、切口 瘢痕处感觉麻木、瘢痕增生、全身麻醉、 肌肉松弛剂和气管插管
血管成形术
球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting， PTAS） 优点： 避免颈部切开和全麻 住院时间短、费用少、安全、痛苦轻 解除狭窄，防止斑块脱落造成脑栓塞， 对于ICVD的预防作用肯定。
颈动脉狭窄的治疗
手术治疗 颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA） 北美有症状颈动脉内膜切除试验 （NASCET）和欧洲颈动脉外科试验 （ECST）结论： 狭窄70-90%患者手术有益 长期预防颈动脉同侧卒中特别是致 残性卒中相当有效。
颈动Байду номын сангаас狭窄的治疗
手术治疗 颈动脉内膜切除术（CEA） 缺点： 诱发心肌梗塞、深静脉血栓、肺栓
颈动脉狭窄的诊断
超声检查 经颅多普勒超声（TCD）只能检查
血流速度与血流方向。 双功经颅彩色多普勒超声
（transcranial color duplex sonography， TCCD）包含了两维B超的功能，能检查 颈动脉斑块及其性质、狭窄程度。
超声增强剂进行TCCD（ECCD） ECCD替代血管造影