膝关节骨性关节炎 检查与治疗

膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施概述膝骨关节炎是临床中常见的一种慢性、退行性疾病，其发生发展与急、慢性关节损伤、年龄、肥胖及代谢性骨病等多种因素有关，临床上以膝关节疼痛、活动受限、功能障碍、关节畸形甚至肢体障碍为常见症状，其中膝关节疼痛严重影响病人的生活质量和心理健康，是病人就医的主要因素。

流行病学中老年人是KOA发病的高危群体，其中65岁及以上的人群接近1/3患有K0A。

我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%,随着老龄化趋势逐年加剧，KOA的患病率有不断升高的趋势。

从区域特征来看，农村地区膝关节症状性骨关节炎患病率高于城市地区。

KOA严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成极大的负担。

疼痛机制1、诱发KOA疼痛发生的病变组织诱发KOA疼痛的病变组织有关节软骨、软骨下骨、滑膜、骸骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带，病变组织诱发疼痛的作用机制主要集中在炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑等方面。

关节软骨的退化与损伤关节软骨是KOA最早发生病变的部位之一，正常关节软骨结构上是无血管和神经的，故正常情况下不会产生疼痛，但血管的生成和相关的感觉神经生长是诱导疼痛出现的主要原因。

目前存在生物学与生物力学两种机制使关节软骨损伤：①软骨细胞外基质合成与降解过程之间的持续失衡引起软骨被侵蚀；②生物力学因素：关节软骨作为一种高度分化的负重组织，能够承受密集的机械应力，但胫股关节承重接触面移动到不频繁承重的关节软骨区域时，异常的生力学负荷导致局部软骨缺损，随之增加膝关节在该区域的应力，进一步导致关节软骨的丢失。

软骨下骨的损伤软骨下骨损伤是诱发KOA疼痛的重要因素之一，其主要包括软骨下骨骨重塑、骨髓水肿和骨赘生成等。

关节软骨与软骨下骨之间有着密切的关系，关节软骨损伤导致局部软骨缺损，整个关节在软骨缺损部位的应力不断增加，导致周围软骨下骨的骨小梁断裂，软骨下骨和骨髓内的痛觉感受器受到刺激而诱发疼痛。

膝关节骨性关节炎的诊断及治疗试题
1. 引起膝关节骨性关节炎的生物学病因包括年龄、遗传等因素，而力学病因则包括肥胖、外伤及手术、关节劳损等。

2. 骨性关节炎的发病主要是由于关节软骨病变所引起，X
线片可用于显示关节软骨破坏。

3. 对于症状性膝关节骨关节炎患者，口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多是推荐的治疗方案。

4. 骨性关节炎的早期微创手术包括关节镜微创技术和局部穿刺技术，而伴有膝关节畸形、屈伸活动明显受限的骨性关节炎最佳治疗方案是关节置换手术。

5. 症状性膝关节骨性关节炎患者的治疗方案包括参与自我管理项目、减肥、使用外侧楔形鞋垫等措施，但使用物理疗法、按摩治疗等并没有足够的证据支持。

6. 膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性病变，随着年龄的增加患病率会上升，但并不需要使用抗生素治疗。

7. 透明质酸关节腔注射可以作为症状性膝关节骨性关节炎患者的治疗方案之一，但并非必须长期服药。

8. 骨性关节炎的主要体征包括肿胀、疼痛、畸形和功能障碍。

问答题：
1、膝关节骨性关节炎是一种关节疾病，以膝关节关节软骨的退行性变和骨质增生为主要特征。

2、膝关节骨性关节炎的诊断标准包括患者症状、体征和影像学检查三个方面。

3、膝关节骨性关节炎的临床表现主要包括膝关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等症状。

中医药治疗膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎是在老年人中比较多见的慢性疾病，会以关节活动受限、疼痛为主要表现，该病是骨关节软骨面退行性病变，或是继发骨质增生所致。

中医对该病有着独到的见解，而且中医药也有着丰富的临床治疗经验，下来就总结常见的膝关节骨性关节炎的中医药治疗方法。

中医药内治及调护在中医里将该病归入“痿证”“痹证”范畴，骨是病位所在，肾是该病的根本，主要是肾精亏虚、骨髓不受所养，导致病发。

因此，在临床治疗中需要遵循的原则是，益精、补肾、固本、扶正、填髓。

根据中医辨证标准进行分型，可以分成瘀血闭阻型、寒湿痹型、肝肾不足型，具体的表现及治疗方法如下：1、肝肾不足型反复的膝部酸痛、酸软，筋肉萎缩，屈伸不利，肢体麻木，还可伴随腰酸、耳鸣、头晕、形寒肢冷、面色少华等症状，在劳累后症状会加重。

脉沉数或沉弱，舌红少苔或舌淡苔白。

在临床治疗中可选择六味地黄汤，能够强筋壮骨、补益肝肾的效果。

在生活中还可以按揉委中、阳陵泉、血海、膝眼等穴位，都可以缓解疼痛，并注意劳逸结合，多休息，在疼痛严重时严格卧床休息，并将患肢垫高，以促进血液循环。

在饮食方面可以多进食具有强筋壮骨作用的食物，比如：骨头汤、黑芝麻、枸杞、大枣、羊肉、猪肝、牛奶等。

2、寒湿痹型膝部酸楚疼痛，疼痛部位有明显的肿胀感、重着感或如刀割感，疼痛缠绵，形寒肢冷，关节活动度降低，遇寒冷症状加重，遇热则舒。

脉濡缓、苔薄白腻、舌质淡红。

在治疗中可以选择独活寄生汤，能够达到温经通络、散寒除湿的效果。

在生活中患者需要注意膝盖保暖，减少关节活动；以低脂肪、高维生素、高蛋白、高热量饮食为主，还可多进食桂枝、羊肉、狗肉等温阳补气的食物。

3、瘀血闭阻型一般发病较突然，且存在外伤史，患侧膝关节刺痛、肿胀明显，疼痛点固定，同时患者还会有关节僵硬感，部分患者同时伴随腰背疼痛，活动后、遇寒冷时以及夜间都会症状加重；严重的患者下肢麻木、行走困难；且脉细涩、舌质淡、苔薄黄。

在临床治疗中，可以选择桃红四物汤，能够达到行气止痛、活血化瘀的效果。

骨性关节炎的诊断和治疗在临床上，骨性关节炎是一种逐步进展的慢性疾病类型，其临床发病率较高，会对患者的身体健康造成较为严重的负面影响，故需加以重视。

为此，本文便针对骨性关节炎的诊断和治疗相关知识进行简单的科普，现报道如下。

1.什么是骨性关节炎1.1 骨性关节炎的概念骨性关节炎是一种以关节软骨损害为主要临床表现，并会对患者整个关节组织造成累及的关节疾病类型，最终会导致患者出现关节软骨退变、纤维化、断裂和缺损等症状，威胁患者的正常生活和身体健康。

1.2 骨性关节炎的流行情况在我国，骨性关节炎有着广泛的流行，是一种发病率较高的骨科疾病类型。

相关统计学研究指出，我国有症状的膝骨性关节炎患病率约为8.10%，且该疾病的常见于女性，女性发生骨性关节炎的概率要远高于男性。

并且，我国骨性关节炎患者的分布呈现出明显的地域特点，即西南地区和西北地区发生骨性关节炎的概率更高，华北地区和东部沿海地区发生骨性关节炎的概率则较低。

并且，骨性关节炎还存在明显的年龄趋势，随着人类年龄的增长，骨性关节炎的发病率也会随之提升，在老龄化问题不断加重的今天，骨性关节炎的发生率正表现出逐年递增的趋势，严重威胁着我国居民的身体健康。

1.3 骨性关节炎患者的症状表现在临床上，骨性关节炎患者的主要症状表现为关节疼痛、关节僵硬、关节肥大和活动受限等，且该疾病常见于患者的膝关节、髋关节、颈椎和腰椎等负重关节和远端指间关节、近端指间关节等部位，骨性关节炎也是导致老年人残疾的主要原因之一。

2.骨性关节炎的诊断在临床上，对于骨性关节炎的诊断方式繁多，临床针对骨性关节炎患者进行诊断时多根据其既往病史、症状表现、体格检查结果、X线检查结果和实验室检查结果，其中X线是临床诊断骨性关节炎的重要依据。

2.1 类风湿关节炎在临床上，类风湿性关节患者的受累关节往往疼痛剧烈，且晨僵症状明显，并多见于四肢小关节中。

在诊断时，类风湿性关节炎患者活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏，骨性关节炎腕关节极少有炎症反应及掌指关节极少累及是鉴别类风湿性关节炎和Bouchard\"s 结节间的要点。

膝关节骨性关节炎诊疗规范临床症状：膝关节骨性关节炎根据有无局部原因分为原发性和继发性两种：原发性膝关节骨性关节炎多与遗传和体质有关,多见于肥胖的老年人;继发性膝关节骨性关节炎可发生于任何年龄,在局部其他原因基础上继发,包括：1先天性发育异常,如先天性膝内外翻,致关节面结构异常;2长期机械性刺激, 如某些职业或工种的膝关节反复轻微机械性磨损刺激;3损伤如关节内骨折或膝关节半月软骨破裂等;4关节疾病使软骨损伤,如关节感染、血友病等;5医源性因素,如长期不恰当地使用皮质激素,造成包括膝关节在内的全身性关节的损害;临床表现：1、继发于某些疾病：①先天性发育异常,如先天性膝内外翻,致关节面结构异常;②长期机械性刺激, 如某些职业或工种的膝关节反复轻微机械性磨损刺激;③损伤如关节内骨折或膝关节半月软骨破裂等;④关节疾病使软骨损伤,如关节感染、血友病等;⑤医源性因素,如长期不恰当地使用皮质激素,造成包括膝关节在内的全身性关节2、膝关节疼痛及活动受限,上、下楼或从坐位站立时明显;3、可有“晨僵”或“静息痛”,如有游离体则有关节交锁;体征：1、髌骨及关节周围有压痛;2、有时可触及关节摩擦感;3、急性发作时,可有膝关节肿胀,股四头肌痉挛;辅助检查：1、实验室检查：血沉正常,胶乳试验一,关节滑液为非炎性,淡黄清亮,粘度高,粘蛋白凝块试验好,白细胞一般不超过1000个,以单核细胞为主;2、骨关节X射线分级：0 级：正常;Ⅰ级：轻微,关节间隙狭窄;Ⅱ级：轻微～～中等,关节间隙狭窄,软骨下硬化,肥大性结节,侵蚀;Ⅲ级：中等,关节间隙狭窄或不规则,软骨下硬化,肥大性结节、侵蚀;Ⅳ级：中等～～严重,关节间隙狭窄或不规则,软骨下硬化,肥大性结节,轻到中度侵蚀和/ 或囊变,偏位;Ⅴ级：严重,关节间隙狭窄或不规则,软骨下硬化,肥大性结节,中到重度侵蚀和/ 或囊变,半脱位;1、药物治疗药物治疗的首要目的是缓解疼痛,其次是阻止关节炎的进一步发展,根据药物作用方式,分为全身用药和局部用药;全身用药包括镇痛剂,非类固醇消炎药非甾体抗炎药、维生素和软骨保护剂等局部用药包括关节表面外用及关节腔内注射用药,前者主要是非甾体抗炎药如扶他林乳胶,消炎痛药膏等,后者主要包括关节腔内的注射糖皮质激素及透明质酸盐,常用于关节剧痛或传统止痛药无效时;每周一次,五周为一个疗程;2、物理治疗物理治疗的主要作用是扩张血管,改善局部血液循环,解除肌肉和血管的痉挛,消除血肿,减轻粘连,调节植物神经功能,促进神经和肌肉功能的恢复,常用的疗法有超短波疗法,低中频电刺激疗法,超声波疗法,脉冲磁疗法及光疗等;3、运动疗法一般膝关节骨性关节炎患者无需卧床休息,一旦出现关节肿胀,则应卧床休息,减少活动,必要时病变关节局部需短期固定,注意保持正确的姿势;4、关节镜下关节腔清理当膝关节骨性关节炎保守治疗无效或效果不佳时可以行关节镜下关节腔清理术;术后可根据病情积极关节腔注射玻璃酸钠治疗,延缓病情发展;5、人工关节置换术对于骨性关节炎的晚期患者,保守及关节镜手术无效,膝关节疼痛,活动受限,生活质量严重下降,可以积极人工关节置换;术前预防性给予抗生素,手术前半小时继续给予抗生素预防感染;术后开始下肢正规康复训练,12～24小时皮下注射低分子肝素钙,用7-10天;抗生素应用3～5天,术后14天拆线;1 常规医嘱：①骨科护理常规②二级护理③普通饮食2 检查医嘱：①入院系列②血常规、尿常规、大便常规③凝血四项④胸透、心电图⑤X线标准片⑥双下肢血管超声⑦CT⑧必要时检查MRI。

膝痹（膝骨性关节炎）诊疗方案概述：定义及延伸意义：膝痹病，西医名为膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA），属中医“膝痛”、“痹症”、“骨痹”等的范畴，常见于40岁以上的中老年患者，以关节软骨退变、关节间隙变窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。

一、诊断标准（一）中医诊断、辨证标准1、病名诊断：膝痹病，属中医“膝痛”、“痹症”、“骨痹”等的范畴，常见于40岁以上的中老年患者，以关节软骨退变、关节间隙变窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。

2、证侯诊断：（1）风寒湿痹证：肢体关节酸痛，痛处固定，屈伸不利，有如刀割或明显重着感，或患处表现为肿胀感，局部皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒加剧，活动时疼痛加重，舌质淡，苔白腻或薄白，脉弦或涩。

（2）肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，髌股关节压痛，肌肉萎缩，膝部酸软无力，酸困疼痛，劳累后加重，舌红或淡，少苔，脉细或细数。

（3）风湿热痹证：起病较急，关节红肿，灼痛，甚至痛不可触，得冷则减。

可伴有全身发热，或皮肤红斑，硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

（4）瘀血痹阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白，脉弦或涩。

3、分期：早期：多表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时尤重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动可。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈曲畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节不稳。

后期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动度明显缩小，严重不稳。

（二）西医诊断标准1、诊断依据：目前，国内尚无统一的关于本病的诊断标准，一般多采用美国风湿病协会1995年的诊断标准：（1）临床标准:a) 近一个月大多数时间有膝痛；b) 有膝关节摩擦音；c）膝关节晨僵≤30分钟；d）年龄≥38岁；e）右膝关节骨性膨大；满足a+b+c+d条，或a+d+e条者，可诊断为膝骨性关节炎（2）临床+放射学标准：a）近一个月大多数时间有膝痛；b）X线片示膝关节骨赘形成；c）膝关节关节液检查符合骨性关节炎；d）年龄≥40岁；e）膝关节晨僵≤30分钟；f）有膝关节摩擦音；满足a+b条，或a+c+e+f条，或a+d+e+f条者，可诊断为膝骨性关节炎2、分级：Kellgren和Lawrence通过X线将骨性关节分为5级0级：关节面无改变1级：轻微骨赘生成2级：明显骨赘，关节间隙正常3级：明显骨赘，关节间隙中度变窄4级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化腰野等（1992）采用单足站立伸膝位（负重位），根据X线将其分为6级0级：正常1级：骨硬化或骨赘形成2级：关节间隙变窄（＜3mm）3级：关节间隙闭锁或半脱位4级：负重面磨损或缺损（＜5mm）5级：负重面损耗（＞5mm）二、诊断流程：（图）三、鉴别诊断：中医鉴别诊断：（一）骨痨：膝关节可见红肿，伴低热、盗汗等阴虚内热全身症状，X线可显示膝关节骨质破坏。

膝痹中医诊疗方案一、诊断名称：中医诊断：膝痹；西医诊断：膝关节骨性关节炎二、诊断依据：《中医病证诊断疗效评定标准》国家中医药管理局发布，1995年1月1日实施1、初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸不利。

轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

2、起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。

3、局部关节可轻度肿胀，活动时常有喀刺声或摩擦声。

严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。

4、X片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。

三、证候分类：1、肾虚髓亏：关节隐隐作痛，腰膝酸软，关节活动不利，伴头晕，耳鸣，耳聋，目眩。

舌淡红，苔薄白，脉细。

2、阳虚寒凝：肢体疼痛，重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。

舌淡，苔白，脉沉细缓。

3、瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，面色晦暗，唇舌紫暗，脉沉或细涩。

四、入院指征：1、患者多为中老年。

2、初起以关节疼痛、肿胀、活动不利为主要临床表现。

3、X片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。

五、中医治疗方案：辨证循经选穴:按照全国统编教材第六版5腧穴学6定位, （一）、普通针刺治疗：主穴：内外膝眼,梁丘, 阳陵泉,阴陵泉,1、瘀血阻滞：加血海，膈俞以局部取穴为主，手法以平补平泻，留针30分钟，每日一次，15天为一疗程。

辨证循经选穴:内外膝眼,梁丘,血海,阳陵泉,阴陵泉,膝阳关, 腰阳关，肾俞,命门,阿是穴(以痛为腧)操作:每天取2~3穴,穴位部施温和灸,以穴位部皮肤潮红为度，每天1次，15天为一疗程。

2、阳虚寒凝：配合祛湿温阳之穴，腰阳关，风市，肾俞,命门，气海。

针刺方法：以局部取穴为主，手法以平补平泻，留针30分钟，每日一次，15天为一疗程。

也可在足三里，阿是穴等处使用火针治疗。

或加灸疗，能温经通络、祛寒逐痹,用点燃的纯艾条,以患者病位附近的经穴、压痛点、皮下硬节等反应物部位为中心、3cm为半径的范围内,距离皮肤2cm左右施行温和灸"分别在每个穴位上施行温和灸,直至透热现象消失为一次施灸剂量，一般从30-60分钟不等,每日1次。

膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗我国45岁以上人群膝骨关节炎发病率达到 8%，60岁以上增加到10%。

并不是所有关节炎都要马上换关节，患者通过科学地保守治疗一般都能达到减轻或缓解临床症状的目的。

膝骨关节炎膝骨关节炎是一种退行性疾病，是由于关节软骨完整性破坏，滑膜的炎症及软骨下骨损伤而导致的关节疼痛、畸形与功能障碍。

膝骨关节炎的分期女性患病的发病风险明显高于男性，肥胖和超重、具有关节外伤史的人群也是膝骨关节炎的高危人群。

60 岁以上人群发病率超过 10%此外，膝关节周围肌肉萎缩、需要长期跪、蹲、屈膝动作或长期负重等特殊职业者、家族中存在关节炎的患者或存在肠道菌群紊乱等危险因素者也是膝关节的高危人群。

诊断满足诊断标准 1 +（2、3、4、5 条中的任意 2 条）可诊断膝关节骨关节炎膝骨关节炎的最显著的临床症状是膝关节疼痛、畸形和功能障碍。

应详细采集病史，包括发病时间，诱发因素、外伤情况、治疗经过及效果。

1、疼痛.早期疼痛轻或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解，晚期出现静息痛和夜间痛。

2、关节活动异常。

早期的关节活动协调性异常表现为关节打软和错位感，是由于关节面凹凸不平，关节稳定装置受损所致。

3、畸形和关节活动受限。

早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，这种僵硬一般不超过30分钟。

膝关节僵硬，稍活动后缓解发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长，导致肌肉及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。

严重时关节活动过程中可闻及骨擦音，并出现关节积液。

关节内有游离体时可出现关节绞索。

查体。

膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关节活动受限以屈曲受限为主。

膝关节内翻畸形晚期则各方向活动均明显受限。

股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验（+），可伴发关节畸形。

膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊断方案膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常有的慢性、进展性关节疾病。

其病理特色为关节软骨变性、损坏、软骨下骨硬化、关节边沿和软骨下骨反响性增生、骨赘形成。

临床上以关节痛苦，僵直，活动受限，活动时可有摩擦响声为特色，属中医“膝痹病”范围。

一、中西医病名中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）二、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1、临床表现膝关节的痛苦及压痛、关节僵直、关节肿大、骨摩擦音- 1 -- 1 -（感）、关节无力、活动阻碍。

2、影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特色表现为非对称性关节空隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边沿骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3、实验室检查血惯例、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反响蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度高升，类风湿因子及抗核抗体阴性4、详细诊断标准- 2 -- 2 -综合临床、实验室及X线检查，切合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎的分级依据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：- 3 -- 3 -（二）疾病分期依据临床与放射学联合，可分为以下三期：初期：症状与体征表现为膝关节痛苦，常见于内侧，上下楼或站起时犹重，无显然畸形，关节空隙及四周压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现（0～I级）。

中期：痛苦较重，可归并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

X线表现（II～III级）。

后期：痛苦严重，行走需支具或不可以行走，内翻及屈膝畸形显然，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度显然减小，严重不稳。