高血压合并糖尿病.ppt

•可能具有有益影响
•弱于其它 5类降压药
•同上
*ARB/ACEI、CCB及利尿剂
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
30
中国三甲医院高血压伴糖尿病患者 达标率仅15％
血压达标率(%)
50
45
血压达标标准：
40
35
30.6% 31.3%
糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg
30 提示在中国一线临床其他实患者践<1中40/需90m大mH力g
8
高血压伴糖尿病的其它危险因素
不可控性危险因素 年龄
男性性别 早发心血管家族史
种族
可控性危险因素 血脂异常 吸烟 超重/肥胖 缺乏运动 精神紧张
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
9
目录
• 高血压伴糖尿病疾病概述 • 高血压伴糖尿病的治疗
• 总体治疗策略 • 生活方式管理 • 血糖管理 • 血压管理 • 血脂管理 • 微量白蛋白尿的筛查与干预 • 抗血小板治疗
Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36
ARB可显著改善胰岛素抵抗
8
6.9
6
6.2*
5.**7 **
HOMA指数
4
2
与基线比较：
0 基线
6个月
12个月
*P< 0.05; **P< 0.01
HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。 HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重
≥7.0
或
3.葡萄糖负荷后2小时血糖
≥11.1
注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未 进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的 血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的 2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9 mmol/L且＜12.2 mmol/L
中国高血压防治指南2010
17
戒烟
目标
手段措施
1. 宣传吸烟危害与戒烟的益处。
坚决放弃吸烟 提倡科学戒烟
2. 为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突 然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。
3. 戒烟咨询与戒烟药物结合。
4. 公共场所禁烟；避免被动吸烟。
Leabharlann Baidu
中国高血压防治指南2010
18
不良情绪矫治
精神状况检查（量表测评）
膳食纤维
蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源
2. 建议每日摄入14g/Kcal
1. 食盐摄入量应限制在6g以内
盐
2. 限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、
调味酱等
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
15
规律运动
目标
手段措施
1. 根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极 拳等均可。
中国高血压防治指南2010
24
降压药物的应用时机
高血压伴糖尿病
SBP=130139mmHg或 DBP=80-89mmHg
非药物治疗 3个月血压仍未达标
BP≥ 140/90mmHg 或有蛋白尿
非药物治疗+ 药物治疗
中国高血压防治指南2010
25
降压药物的选择
糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素
降压 疗效
强度：
2. 量力而行，循序渐进。
➢中等量；
3. 目标对象为没有严重心血管病的患者。
➢每周3～5次； 4. 年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动 ➢每次30分钟左右。 强度，避免意外。
5. 急性期或严重慢性并发症患者，血糖>14-16mmol/L,明 显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。
一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者， 接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦 150mg/天，治疗12个月
Hypertens Res. 2006; 29: 849–856
利尿剂、β受体阻断剂及а受体阻断剂在 高血压伴糖尿病中的治疗地位
降压疗效 对糖代谢的影响
靶器官保 护
高血压诊断标准
人群
诊断标准
收缩压≥140mmHg
非糖尿病
和/或
舒张压≥90mmHg
糖尿病
收缩压≥130mmHg 和/或
舒张压≥80mmHg
注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压 测量，均达到上述标准可诊断为高血压
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
6
糖尿病 + 高血压 = 事件风险加倍
• 糖尿病一旦合并高血压： • 心脑血管事件的风险至少是单纯高血 压或单纯糖尿病的２倍 • 加速视网膜病变以及肾脏病变的发 生和发展 • 死亡风险将增加7.2倍
• 总体治疗策略 • 生活方式管理 • 血糖管理 • 血压管理 • 血脂管理 • 微量白蛋白尿的筛查与干预 • 抗血小板治疗
13
饮食
合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施
脂肪
1. 不超过总能量的30%
2. 饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪 酸
3. 胆固醇摄入量<300mg/d
选用推荐
利尿剂
•噻嗪类与 ARB/ACEI 联合时可增 进降压效果
•大剂量具有潜在不良影响
•小剂量影响甚微，与 ARB/ACEI联合可减少不 良反应
•对糖尿病 患者存在 争论
•不推荐用于首选 治疗
β受体阻 断剂
•有效降压
•可能具有不良影响
•同上
•对联合使用前述* 药物仍不达标时， 考虑联合应用
а受体阻 •有效降压 滞剂
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降糖治疗的目标值
• HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指
南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：
• 与国际上主要的糖尿病指南保持一致
• 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明 显降低，进一步降低使低血糖风险增加
• 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多 或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加 死亡发生的风险
1.中国高血压防治指南2010 . 2.中国高血压防治指南（2009年基层版） 3.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
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控制体重
目标
手段措施
体重指数：BMI<24 kg/m 1. 减少总的食物摄入量。
腰围： 男性<90cm 女性<85cm
3-6个月内减重5%-10%
2. 增加足够的活动量。
3. 肥胖者若非药物治疗效果不理想，可 考虑辅助用减肥药物。
2. 摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增中加国2型胰糖岛尿病素防治反指应南（2010年版）
14
饮食（续）
饮酒
1. 不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内 2. 每日不超过10-20g酒精 3. 酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖
1. 豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、
2.5
2 1.914
1.75
1.732
1.5
1.387
1.29
1.191
1
急性冠心事件的相对风险
0.5
0 高血压
吸烟
高TC 低HDL-C 肥胖
糖尿病
中华心血管病杂志.2006, 34(12)：1133-8.
降压获益及降压目标
临床研究证据
UKPDS研究
收缩压每↓ 10mmHg
▪ 糖尿病相关的并发症
↓ 12% ▪ 死亡风险↓ 15%
11
多种心血管因素的综合干预措施
《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》 建议多重心血管危险因素综合管理应包括：
✓生活方式管理 ✓血糖管理 ✓血压管理 ✓血脂管理 ✓微量白蛋白尿的筛查与干预 ✓抗血小板治疗
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
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目录
• 高血压伴糖尿病疾病概述 • 高血压伴糖尿病的治疗
病情评估的常规内容
正常
疾病相关性精神紧张 焦虑/抑郁等心理疾患
重视疾病危害， 树立终身治疗 的观念
避免过度关注， 非药物或药物治疗 树立可防治的 信心
重症患者
精神心理科医 生协助诊治
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
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目录
• 高血压伴糖尿病疾病概述 • 高血压伴糖尿病的治疗
• 总体治疗策略 • 生活方式管理 • 血糖管理 • 血压管理 • 血脂管理 • 微量白蛋白尿的筛查与干预 • 抗血小板治疗
心肾脑 靶器官 保护作用
对糖代谢 的影响
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
ARB/ACEI及CCB在高血压伴糖尿病中 的治疗地位
降压疗效
对糖代谢的 影响
ARB/ACEI
1,2
•有效降压
•有益
靶器官保护
选用推荐
•具有良好的靶器官保护 作用
•降低心血管并发症的发 生率和心血管事件危险
•ARB较ACEI具有更为充 分的研究证据
女性
62.1%
Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873
我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病
高血压合并糖尿病患病率
37.2%
一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、 内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例
胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238
10
高血压伴糖尿病需进行多种心血管因 素的综合干预
2010 中国高血压防治指南
2010中国2型糖尿病防治指南
➢高血压是一种“心血管 综合征”。应根据心血管 总体风险，决定治疗措施。 应关注对多种心血管危险 因素的综合干预
➢综合治疗（标准治疗） 是显著减少糖尿病大、小 血管并发症和死亡风险的 最有效措施。本指南更加 强调了综合治疗的重要 性……
注：HbA1c：糖化血红蛋白
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
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目录
• 高血压伴糖尿病疾病概述 • 高血压伴糖尿病的治疗
• 总体治疗策略 • 生活方式管理 • 血糖管理 • 血压管理 • 血脂管理 • 微量白蛋白尿的筛查与干预 • 抗血小板治疗
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高血压是最重要的心血管疾病 危险因素
中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 （n=30 378）
中国高血压防治指南2010
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高血压伴糖尿病：均属于“很高危”人群
• 高血压患者心血管风险水平分层
其它危险因素和病史
无 1-2个其他危险因素 ≥3个其他危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病
1级 低危 中危 高危 很高危
高血压 2级 中危 中危 高危
很高危
3级 高危 很高危 很高危 很高危
中国高血压防治指南2010
碳水 化合物
1. 占总能量的50%-60% 2. 低血糖指数食物有利于血糖控制 3. 蔗糖不应超过总能量的10% 4. 适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 5. 定时进三餐，碳水化合物均匀分配
蛋白质
1. 肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在 0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重
ADVANCE研究
ACCORD研究
平均血压↓5.6/2.2 mmHg ▪ 微血管或大血管事件↓ 9% ▪ 心血管死亡率↓ 14% ▪ 全因死亡事件↓ 14%
强化降压（收缩压＜ 120mmHg） vs.常规降压 （收缩压＜140mmHg）
▪ 患者并未进一步获益
▪不良事件反而显著增加
降压目标 • 一般糖尿病患者：＜130/80mmHg； • 老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。
•首选（ARB 较ACEI更为 优先考虑）
CCB1
•可靠保护
•有效降压 •无不良影响 •在预防心力衰竭事件方 面逊于ARB/ACEI
•不能耐受 ARB/ ACEI 治疗的首选
1.中国高血压防治指南2010 2.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
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ARB可显著改善糖代谢
厄贝沙坦治疗代谢综合征患者6个月的变化
血 糖 （ m g/dl）
H b A1c（%）
0 -0.31
-2
-4
P< 0.0001
自基线变化值
-6
-8
-10
-12 -12
-14
P< 0.0001
一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或 300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行 了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。
目录
• 高血压伴糖尿病疾病概述
• 流行病学现状 • 诊断和评估
• 高血压伴糖尿病的治疗
5
高血压伴糖尿病的诊断
糖尿病诊断标准
静脉血浆葡萄
诊断标准
糖水平a
（mmol/L）
1.糖尿病症状（高血糖所导
≥11.1
致的多饮、多食、多尿、体
重下降、皮肤瘙痒、视力模
糊等急性代谢紊乱表现）加
上随机血糖检测
或
2.空腹血糖（FPG）
高血压伴糖尿病的规范化治疗
1
目录
• 高血压伴糖尿病疾病概述
• 流行病学现状 • 诊断和评估
• 高血压伴糖尿病的治疗
2
超过60%的糖尿病患者合并高血压
18
患者比例（%）
16
14
12.7
12
10
8.1
8
6
4 2 0
合并高血压的糖尿 病患者比例：
男性
63.8%
16.6 10.3
糖尿病
糖尿病合 并 高血压