2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
时间：2019年04月26日15：00
地点：行政楼会议室
参加人员：全体护士长及护士长助理
主持人：总护士长姚美芳
内容：
一、不良事件经过：
1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1
2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带
了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
二、护理不良事件分析
(一)护理不良事件类别与发生科室分布
第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。各科室共上报护理不良事件4起，内二2起，内一1起，儿科1起（图2）。
图1
图2
（二）当事人工作年限、学历构成及层级分析
当事人中工作1年内护士2人，占50%，工作2年的护士1人，占25%，工作4年的护士1人，占25% （图3）。学历构成：中专1人，占25%；大专3人，占75%(图4)。层级：N0 2人，N1 2人。
图3
图4
（三）护理不良事件发生时段分析。
第一季度发生护理不良事件4起，其中周一～周五发生2起，周六～周日发生2起。
1.7:30～11:30发生3起，75%。
2.11:30～14:00发生1起，占25%。
从发生时段看，7:30～11:30是发生率最高的时间段，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。中午时间护士单独值班，工作不仔细就会造成差错。
（四）护理不良事件原因分析
在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液。另一起为输液未结束提前拔针。
（一）发生给药错误的主要原因：1.医嘱查对不到位，执行单打印后未有第二人核对；2.打印机老化，出现隔断错误；3.护士对病人情况不了解；4.护士风险防范意识不强，对家属提出的疑义未予重视。
（二）发生药物配伍禁忌的主要原因：1.科内培训不到位，两种药液存在配伍禁忌，责任护士未掌握；2.新入科护士安全警示教育不到位，其他科室曾发生类似事件，要求输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道内其
它药液，护士未掌握。
（三）提前拔针的主要原因：1.护士查对制度执行不力，拔针前未认真核对病人液体是否已输完。2.交接班制度未落实，中午班接班时未注意察看液体量、了解病人输液情况；下午接班者未与中午班交接病人输液情况，未察看治疗室的液体量。
（四）用错皮试液的主要原因：1.护士查对不到位，做皮试前未再次核对皮试液的名称；2.护士工作经验不足，上级护士带教、督导不到位；
3.护士安全意识不强，同时为两位患儿做皮试，增加了安全隐患。
三、整改措施
1.各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。
2.各科室要严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用，在日常工作中注意环节质量的控制。
3.加强护理人员安全意识教育,提高护士风险防范意识。加强护士自身业务与能力的培养，进行用药相关知识培训，高年资护士对新入科护士严格带教，加强督导。
4.一季度上报的不良事件不多，各位护士长要重视，提高主动报告意识。各科室要严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度对科室护士长及当事人按规定进行相应处理。
护士长发言：
内2护士长徐莉：护士简化工作流程，未将打印的执行单与主班护士核对后再执行医嘱；要求主班打印执行单后与治疗班核对电脑医嘱，无误后再执行。护士缺乏慎独精神，工作疏忽，未严格执行查对制度。加强
护士责任心教育，认真落实查对制度。
内1护士长陈菊丽：护士对药物配伍禁忌的相关知识不了解，对中药制剂使用前后要用生理盐水冲选不知晓。科内进行了相关培训，所有护士掌握输注中药制剂的要求，做到输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道，避免药物禁忌的发生。
儿科护士长陶春月：护士工作能力不强，未落实查对制度；要求不得同时为两位病人做皮试，以免发生差错。
总护士长姚美芳：工作1年内N0级护士是不良事件的高发人群，说明该层级护士专业知识有较大欠缺，工作繁忙时不能严格执行工作流程易忙中出错，科内要加强对年轻护士的培训督导，增加专业知识提高实践技能。二是科室组织学习、分析、讨论，提出的改进措施要落实到位。结合日常护理工作，及时发现存在的隐患，防患于未然。
启东市第二人民医院护理部
