㊃专题㊃基金项目:国家自然科学基金资助项目p42.3基因在从胃炎到胃癌发展过程中的作用及其机制初探(81302084)通信作者:崔云,E m a i l :c u i yu n 20042004@126.c o m 慢性胃炎的病理诊断崔 云,陆诗媛,陈萦晅,陈晓宇,房静远(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科,上海市消化疾病研究所,上海200001) 摘 要:慢性胃炎的病理诊断参照了新悉尼系统的直观模拟评分法和中国慢性胃炎共识意见(2017,上海),包括对慢性胃炎的炎症㊁活动性㊁萎缩㊁肠化和幽门螺杆菌进行半定量评价,并给予总结性分类㊂虽然幽门螺杆菌感染是最常见的原因,但是也不能忽视其他类型的慢性胃炎㊂病理评估时应尽可能提供病因学依据和线索㊂慢性胃炎的两个风险评估系统可操作的与肾癌风险联系的肾炎评估(O L G A )和可操作的与肾癌风险联系的肠化生评估(O L G I M )可以有效对胃癌的发生风险进行分层,建议纳入病理评估㊂完善的慢性胃炎病理诊断系统不仅可以指导临床治疗,也有利于慢性胃炎患者的管理㊁随访策略的制定以及早癌的筛查㊂关键词:胃炎,萎缩性;病理学,临床;螺杆菌,幽门;诊断中图分类号:R 573.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)05-0399-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.05.003P a t h o l o g i c d i a gn o s i s o f c h r o n i c g a s t r i t i s C u iY u n ,L uS h i y u a n ,C h e nY i n g x u a n ,C h e nX i a o y u ,F a n g J i n g yu a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,R e n j iH o s p i t a l ,S h a n g h a i J i a oT o n g U n i v e r s i t y S c h o o l o fM e d i c i n e ,S h a n g h a i I n s t i t u t e o f D i g e s t i v eD i s e a s e ,S h a n gh a i 200001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C u iY u n ,E m a i l :c u i yu n 20042004@126.c o m A B S T R A C T :T h e p a t h o l o g i cd i a g n o s i so fc h r o n i c g a s t r i t i sr e f e r r e dt ot h eu p d a t e dS y d n e y s ys t e m a n d C h i n e s e c o n s e n s u so nc h r o n i c g a s t r i t i s (2017,S h a n g h a i )w h i c hi n c l u d e dt h es e m i qu a n t i t a t i v ee v a l u a t i o no fi n f l a mm a t i o n ,a c t i v i t y ,a t r o p h y ,i n t e s t i n a lm e t a p l a s i a ,H .p y l o r i i n f e c t i o na n d g a v et h er e l a t e dc l a s s i f i c a t i o n .A l t h o u g h H .p y l o r i i n f e c t i o n i st h e m o s tc o mm o nc a u s e ,o t h e rt y p e so fc h r o n i c g a s t r i t i ss h o u l d n o tb ei g n o r e d .F u r t h e r m o r e ,t h e p a t h o l o g i c a s s e s s m e n t s h o u l d t r y t o p r o v i d e e v i d e n c e s o r c l u e s p o i n t i n g t o t h e e t i o l o g y.O L G Aa n dO L G I M w e r e t w o e f f e c t i v e s y s t e m s t o e v a l u a t e t h e r i s k t o g a s t r i c c a n c e r t h a tw e r e r e c o mm e n d e da s a p a r t i n t h e p a t h o l o gi c a s s e s s m e n t .C o m p l e t e p a t h o l o g i c d i a g n o s i s s y s t e mc o u l dn o t o n l y g u i d e t h e c l i n i c a l t r e a t m e n t ,b u t a l s o f a c i l i t a t e t h em a n a ge m e n t of t h e c h r o n i cg a s t r i t i s p a t i e n t s ,d e v e l o p m e n t o f th e f o l l o w -u p s t r a t e g y a n de a r l yg a s t ri c c a n c e r s c r e e n i n g .K E Y W O R D S :g a s t r i t i s a t r o p h i c ;p a t h o l o g y ,c l i n i c a l ;H e l i c o b a c t e r p y l o r i ;d i a gn o s is 崔云,博士,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科㊂主要从事消化道肿瘤和非肿瘤性疾病的基础和临床研究㊂美国哈佛大学医学院附属波士顿健康系统V A 医院,访问学者㊂主持国家自然科学基金青年项目1项㊂第一作者发表S C I 论文2篇,共同第一作者1篇㊂ 中国慢性胃炎共识意见(2017,上海),以下简称共识意见,对慢性胃炎的病理诊断标准进行了较为详尽的说明[1-2]㊂但在实际工作中,遇到的情况可能更为复杂㊂本文将对慢性胃炎的病理诊断和鉴别诊断做进一步阐述,以期为病理医生的诊断工作提供帮助;同时进行了一些临床和病理的联系,使临床医生能够更好地理解病理诊断的含义㊂1 慢性胃炎的病因与急性胃炎主要以中性粒细胞浸润不同,慢性胃炎是指以淋巴细胞和浆细胞浸润为主的胃黏膜的炎性病变,同时可以伴有胃黏膜固有腺体的萎缩和肠上皮化生㊂这种炎性改变通常是非特异性的,可以由多种病因引起㊂在诊断工作中或多或少都会遇到,应尽可能去寻找病因,从病理的角度给临床医生提供更多的线索,以便尽早为患者制定恰当的治疗方案㊂常见病因:①幽门螺杆菌(H .p yl o r i )感染;②长期慢性刺激,如长期使用非甾体类抗炎药(N S A I D S 药物)㊁胆汁或十二指肠液反流㊁急性胃炎多次发作㊁长期饮酒㊁吸烟等;③自身免疫性疾病㊂较少见病因:①其他感染性因素,如细菌㊁病毒㊁寄生虫㊁霉菌等;②系统性疾病的胃部累及,如淀粉样变㊁克罗恩病㊁嗜酸性粒细胞性胃肠炎等㊂2 慢性胃炎的分类慢性胃炎的分类方法有很多,临床工作中各医院采用的具体分类和习惯用法并不完全一致㊂以下㊃993㊃‘临床荟萃“2019年5月20日第34卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2019,V o l 34,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.是常见的几种分类方法㊂2.1病因鉴于H.p y l o r i在慢性胃炎中的重要作用,共识意见基于此病因,将慢性胃炎分为H.p y l o r i 胃炎和非H.p y l o r i胃炎㊂这种病因学的分类,有助于临床进行对症治疗㊂2.2病理根据内镜和病理改变是否有萎缩将慢性胃炎分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎两大类㊂2.3部位根据胃炎的分布情况将慢性胃炎分为胃窦为主㊁胃体为主胃炎和全胃炎3大类㊂2.4临床综合病变部位㊁引起的原因和形态学特征,分为自身免疫性胃炎(A型胃炎)㊁H.p y l o r i感染性胃炎(B型胃炎)和化学损伤性胃炎(C型胃炎)㊂2.5特殊特殊类型的胃炎,如嗜酸性粒细胞性胃炎㊁淋巴细胞性胃炎㊁肉芽肿性胃炎㊁胶原性胃炎㊁放射性胃炎等㊂我们在病理诊断中综合了第2和第3种分类方法,比如慢性非萎缩性胃窦炎㊁慢性萎缩性胃窦炎和慢性萎缩性全胃炎(胃窦为主)等㊂这种病理诊断有赖于内镜活检的部位㊂活检部位越多,对胃黏膜的整体判断越准确㊂特殊类型的胃炎往往需要结合临床综合考虑,在病理诊断中一般只做描述性诊断㊂3慢性胃炎的病理诊断体系慢性胃炎的病理诊断体系参照新悉尼系统的直观模拟评分法和中国慢性胃炎共识意见(2017,上海)㊂其内容包括胃黏膜的炎症㊁活动性㊁萎缩㊁肠化㊁异型增生㊁H.p y l o r i和其他病理组织学变化㊂采用的是表格法(详见共识意见)㊂目前上海地区多家医院也采用了这种方法㊂表格法的优点是可以同时呈现不同部位,每块活检黏膜的病理组织学变化㊂表格信息全面㊁直观,有利于精确比较治疗前后胃黏膜的病理改变,评估治疗效果;也有利于病人的长期随访观察,评估病情变化㊂该体系主要对5种组织学变化(包括炎症程度㊁活动性㊁萎缩㊁肠化㊁幽门螺杆菌感染)进行半定量分析㊂5个指标分别分成4个等级,即无㊁轻度㊁中度㊁重度㊂无此项病理变化的可不予标注,或以 - 表示; + , ++ , +++ 分别表示轻㊁中㊁重度㊂具体分级标准在共识意见中有详细的描述,在此不一一赘述㊂这里主要针对实际工作中遇到的问题进行分析和讨论㊂3.1炎症主要指胃黏膜慢性炎细胞数量增多,尤其是淋巴细胞和浆细胞㊂炎症程度分级综合了炎细胞的密度和在黏膜内的分布㊂计算炎细胞密度时应避开淋巴滤泡㊂在内镜检查无明显异常的情况下,如炎细胞数量略超过正常范围,且没有其他异常时,可以考虑为基本正常胃黏膜㊂避免慢性胃炎术语的滥用㊂在实际工作中,表格式报告中建议报告炎症程度为 ʃ ,请临床医生结合内镜表现和其他检查结果综合判断,或描述为未见有明显病理学意义的改变㊂在活检胃黏膜显示炎症程度较轻的时候,要注意辨别多种可能的病因㊂杀菌后的胃黏膜,炎症程度会明显减轻,萎缩和肠化一般不易消退㊂背景黏膜的观察结合病史可以判断H.p y l o r i相关胃炎㊂长期胆汁反流可以造成炎症较轻的胃黏膜小凹上皮增生,药物可以造成伴轻度炎症的黏膜糜烂,局灶增强性胃炎可以是克罗恩病的一种表现㊂病理医生应和临床医生多沟通,使病理诊断获得更多的临床支持;临床医生也应加强和病理医生的联系,深入理解各种病理变化的意义㊂3.2活动性指慢性炎症背景上的中性粒细胞浸润㊂H.p y l o r i现症感染时胃黏膜有较明显的活动性,然而活动性和H.p y l o r i并非总是对应的,尤其是炎症程度较轻时㊂杀菌不彻底或H.p y l o r i变形仍可见轻度活动性,但常规切片上较难找到H. p y l o r i[3]㊂克罗恩病相关局灶增强性胃炎,可有部分活动性[4]㊂海尔曼螺旋杆菌感染少见,可以表现为轻度炎症和活动性㊂对活动性的深入理解能够拓宽诊断思路,结合病史和治疗史能更有效的判断病因㊂3.3萎缩指胃黏膜固有腺体的减少㊂在胃底/体部,表现为壁细胞和主细胞数量减少;在胃窦部,表现为黏液腺减少㊂胃底/体部的泌酸腺是直管状腺体,排列紧密㊂该部位发生的萎缩相对容易识别㊂胃窦部的黏液腺是分支管状腺,呈小叶状结构,排列较疏松㊂识别该部位的萎缩相对困难,不同医生的判断会有差异,尤其是萎缩比较轻微时㊂胃黏膜的固有腺体可以被炎细胞㊁纤维组织㊁化生腺体或者三者的交错结构所替代㊂前者导致的固有腺体减少是否是真正的萎缩,存在一定争议㊂笔者认为可以在病理报告中客观描述,结合周围腺体的排列情况对比观察㊂萎缩有单纯性萎缩和化生性萎缩㊂常见的化生有两种㊂胃底/体部有假幽门腺化生和肠上皮化生㊂在胃窦部,常见的是肠上皮化生㊂胃底/体发生假幽门腺化生时,与正常胃窦部的幽门腺在病理组织学形态上,几乎不能区分㊂因此在胃黏膜活检时,标注清楚取材部位很重要,并且不同部位的活检黏膜要分瓶送检㊂多数情况下肠化即意味着萎缩㊂在胃黏膜活检时偶可见到只局限于小凹水平的肠化㊂这时胃黏膜固有腺体没有减少,不伴有萎缩㊂另一种情况是由于取材太浅,仅观察到㊃004㊃‘临床荟萃“2019年5月20日第34卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2019,V o l34,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.表面上皮的肠化,不能判断萎缩情况㊂病理医生可以就具体情况给予说明㊂当临床医生看到这种改变时,也要了解不同的可能㊂另外,病理组织学上的萎缩与内镜下描述的情况不完全相同㊂内镜的观察范围是全胃,在此基础上对萎缩范围进行判断,是对全胃宏观的评估㊂而病理上,萎缩是指活检黏膜固有腺体减少的情况,是基于有限黏膜组织的判断㊂由于胃黏膜的炎症和萎缩可以呈斑片状分布,因此二者并不完全一致㊂内镜和病理的紧密结合才是对慢性胃炎的客观评价㊂3.4肠化肠化是肠型胃癌发生途径中的重要一环,但肠化分型预测胃癌发生风险的意义仍有争议㊂相对于分型,肠化范围的评估可能更有意义㊂详见后文的评估系统㊂3.5异型增生异型增生也称上皮内瘤变,是一种肿瘤性病变㊂它本质上有异于炎症反应时的修复性改变㊂但病理组织学上准确鉴别二者,有时候并不容易㊂胃黏膜上皮内瘤变有维也纳分类和日本分类,国内尚无统一的标准㊂在报告活检黏膜上皮内瘤变时,要特别注意 大体所见 ,即内镜表现㊂防止诊断不足也避免过度诊断㊂病理医生和内镜医生共同学习并加强沟通与磨合,有助于提高诊断的一致性㊂对病理检查发现高级别上皮内瘤变或胃癌的病例,不建议使用表格式报告法,描述性诊断更为妥当㊂3.6H.p y l o r i共识意见建议在胃镜检查时报告快速尿素酶检查结果㊂病理切片上找H.p y l o r i可根据各医院常规和不同的检测目的进行㊂3.7其他组织学变化共识意见未涵盖的一些其他表现可以在其他组织学变化中指出㊂了解其意义可以更好地进行临床病理联系㊂比如淋巴滤泡可以是H.p y l o r i感染后留下的组织学所见,胃体部腺体囊状扩张可以是长期服用质子泵抑制剂(P P I)所致,上皮下多量的泡沫样细胞可以是内镜所见的黄色瘤,黏膜表面的色素物质沉着可以是药物所致,炎症较轻的糜烂可以是化学性损伤㊂3.8慢性胃炎的评估系统目前慢性胃炎有两个重要的评估系统,即可操作的与肾癌风险联系的肠化生评估(O L G A)和可操作的与肾癌风险联系的肠化生评估(O L G I M)㊂该两系统根据萎缩和肠化情况对慢性胃炎进行分期㊂不同分期对应不同的胃癌发生风险[5-6],其中高风险分期是胃癌的重要预测因子㊂这一理论也得到了不少研究的证实[7-8]㊂完善此分期要求多点㊁多部位活检㊂这两项评估尚未纳入病理诊断体系,建议试点应用㊂4不同类型的慢性胃炎前述慢性胃炎的病理诊断体系已经涵盖了H. p y l o r i相关胃炎的特点㊂H.p y l o r i感染史是判断H.p y l o r i相关胃炎的关键㊂随着胃镜活检量的增加,其他类型的胃炎在日常工作中并不少见㊂病理医生应对其基本病理变化有所了解㊂临床和病理密切结合是明确这类疾病的关键㊂病理医生可以客观描述病理现象并给出建议,临床医生也应了解其病理含义,在进一步检查中做到有的放矢㊂4.1自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎又称A型胃炎,约占慢性胃炎的10%,血清抗壁细胞抗体和抗内因子抗体通常阳性,可有恶性贫血㊂内镜和病理检查对确诊起重要作用㊂自身免疫性胃炎病变主要累及胃底/体,而胃窦部病变轻微㊂因此,对于怀疑A型胃炎者多点活检很重要㊂需要胃底/体和胃窦分别取材㊁分瓶送检㊂胃底/体黏膜可有不同程度的炎症㊁萎缩㊁假幽门腺化生或肠化生;在萎缩严重时甚至完全不见泌酸腺,如不注明活检部位,会误认为胃窦黏膜㊂A型胃炎的胃窦部炎症轻微,可见G细胞增生㊂关于G细胞的具体数量没有明确的说法,胃窦和胃体黏膜对比起来观察更有意义㊂自身免疫性胃炎时,胃底/体发生神经内分泌肿瘤的风险增加,但后者的原因可能有多种[9-10]㊂胃底/体黏膜活检有时可见神经内分泌细胞呈线样或小团样的增生㊂此时应警惕神经内分泌肿瘤的可能㊂有时内镜下治疗的息肉,会意外的发现是神经内分泌肿瘤,此时要考虑是否为自身免疫性胃炎基础上发生的肿瘤㊂通过多点活检,结合内镜所见和血清学检查等可以帮助明确诊断㊂4.2特殊类型的胃炎4.2.1嗜酸性粒细胞性胃炎该疾病可能和过敏有关,患者多为30~50岁,往往有食物或皮肤过敏史㊂它可以是嗜酸性粒细胞性胃肠炎的胃部表现㊂在病理检查提示嗜酸性粒细胞性胃炎时,需进一步检查肠镜㊁外周血㊁必要时骨髓穿刺等,以排除系统性疾病㊂病理组织学上,在看到嗜酸性粒细胞增多时,应首先寻找可能的病因,比如寄生虫感染等㊂嗜酸性粒细胞性胃炎时,嗜酸性粒细胞可以遍布胃壁全层㊂在活检黏膜上,嗜酸性粒细胞弥漫分布于黏膜固有层,常可累及黏膜下层,有时可以形成嗜酸性小脓肿㊂密集的嗜酸性粒细胞浸润比较容易识别㊂临床工作中我们一般不需要计数嗜酸性粒细胞的个数,往往是满视野可见,并常伴有明显的脱颗粒现象㊂有文献建议嗜酸性粒细胞数量ȡ30个/高倍视野(H P F)㊁ȡ5个H P F[11]㊂机械的套用标准有时会㊃104㊃‘临床荟萃“2019年5月20日第34卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2019,V o l34,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.引起误导,给临床医生造成困扰㊂嗜酸性粒细胞性胃炎时也会发生胃和十二指肠的嗜酸性粒细胞性溃疡㊂这时要与H.p y l o r i感染导致的溃疡相鉴别㊂嗜酸性粒细胞性溃疡的显著特征是胃黏膜内㊁溃疡边缘㊁溃疡处见到大量嗜酸性粒细胞浸润,成分相对单一,较少有其他慢性炎细胞成分;而H.p y l o r i感染性溃疡,胃黏膜内或溃疡面可见大量的中性粒细胞,并见多量淋巴㊁浆细胞浸润㊂病理上区分两种溃疡并不困难,病理医生需提高警惕,尽量给予病因学提示和建议㊂否则治疗方法不当,可导致溃疡迁延不愈㊂4.2.2淋巴细胞性胃炎淋巴细胞性胃炎的主要特征为胃黏膜上皮内淋巴细胞增多㊂这种细胞绝大多数为C D3+和C D8+的T淋巴细胞[12]㊂诊断标准一般为ȡ25个淋巴细胞/100个上皮细胞㊂这是一种描述性诊断,可能与H.p y l o r i㊁药物㊁乳糜泻等有一定关系[13-15]㊂在看到胃黏膜上皮内淋巴细胞明显增多时,要积极寻找原因㊂以胃窦部为主的上皮内淋巴细胞增多,十二指肠活检和血清学检测有助于乳糜泻的诊断㊂另外要注意与淋巴瘤鉴别㊂后者在活检黏膜上可仅表现为上皮内淋巴细胞浸润,但淋巴细胞数量更明显㊁有异型性㊁破坏腺体和上皮㊁易看到挤压现象等,这些都有助于淋巴瘤的诊断㊂对难以确定病变性质的病例可以结合内镜㊁病史等综合判断,必要时行深挖活检㊁免疫组织化学㊁基因重排等检查㊂4.2.3肉芽肿性胃炎胃黏膜内见到肉芽肿,可以呈孤立性也可多发㊂多种原因可以导致胃肉芽肿的形成,包括系统性疾病的胃部累及(比如结节病㊁克罗恩病㊁血管炎等)㊁感染性因素(结核和组织胞浆菌等)和异物等㊂肉芽肿合并局灶增强性胃炎改变时,要警惕克罗恩病的可能[16]㊂合并较多嗜酸性粒细胞浸润时要注意查找寄生虫㊂典型的干酪样坏死性肉芽肿并不多见㊂抗酸染色的结果往往并不理想㊂肺部C T㊁T-S P O T㊁分枝杆菌P C R等可以帮助诊断㊂另外,仍有部分肉芽肿不能明确病因㊂对这种患者改善症状及长期随访观察可能是较为妥当的处理措施㊂另外,胶原性胃炎㊁胃淀粉样变性㊁R u s s e l l小体胃炎等都有特征性表现㊂在遇到相应病变时注意排除系统性疾病的胃部累及㊂综上所述,慢性胃炎的病理诊断除了对各种病理变化进行半定量分析外,还应尽可能给予病因学提示㊂对中年以上患者,尤其是H.p y l o r i相关胃炎,建议进行胃癌风险评估㊂这也是慢性胃炎备受关注的重要意义所在㊂这些措施不仅可指导临床治疗,也有利于慢性胃炎患者的管理㊁随访策略的制定以及早癌的筛查㊂参考文献:[1]中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见(2017,上海)[J].胃肠病学,2017,22(11):670-87.[2] F a n g J Y,D u Y Q,L i u W Z,e ta l.C h i n e s ec o n s e n s u s o nc h r o n i c g a s t r i t i s(2017,S h a n g h a i)[J].JD i g D i s,2018,19(4):182-203.[3] T a j a l l i R,N o b a k h tM,M o h a mm a d i-B a r z e l i g h iH,e t a l.T h ei mm u n o h i s t o c h e m i s t r y a n d t o l u i d i n e b l u e r o l e s f o rH e l i c o b a c t e r p y l o r i d e t e c t i o n i n p a t i e n t sw i t h g a s t r i t i s[J].I r a nB i o m e d J,2013,17(1):36-41.[4] P e t r o l l a A A,K a t zJ A,X i n W.T h ec l i n i c a ls i g n i f i c a n c eo ff o c a l e n h a n c e dg a s t r i t i si na d u l t s w i t hi s o l a t e di l e i t i so fth et e r m i n a l i l e u m[J].JG a s t r o e n t e r o l,2008,43(7):524-530.[5] R u g g eM,M e g g i o A,P e n n e l l iG,e ta l.G a s t r i t i ss t a g i n g i nc l i n i c a l p r a c t i 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