新生儿首针乙肝疫苗接种登记卡

新生儿首针乙肝疫苗接种登记卡（接生单位存根）

一、家庭情况：父亲姓名HBsAg 阳性阴性未查

母亲姓名HBsAg 阳性阴性未查住院号

家庭地址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、弄）号室联系电话：

二、儿童情况：姓名性别（男、女）

出生日期年月日时体重kg

三、疫苗接种情况：第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时

接种剂量ug 疫苗生产单位疫苗批号

家长（监护人）签字接种者（签字）

接生单位（盖章）转卡（家长或监护人）签字

转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗接种登记卡

（新生儿居住地的接种单位凭此卡登记接种第二、三针）

一、家庭情况：父亲姓名HBsAg 阳性阴性未查

母亲姓名HBsAg 阳性阴性未查

家庭地址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、弄）号室联系电话：

二、儿童情况：姓名性别（男、女）

出生日期年月日时体重kg

三、疫苗接种情况：第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时

接种剂量ug 疫苗生产单位疫苗批号

家长（监护人）签字接种者（签字）

接生单位（盖章）收卡单位（盖章）

转卡日期年月日转卡日期年月日