美国医疗保险机构管理模式及其借鉴
［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方——医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。
关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人
本文为河北省教育厅2011年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：SKZD2011403）
由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。
一、相关概念界定
（一）医疗保险。医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
（二）管理式医疗保险。所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。它是以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。其关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
二、美国医疗保险机构管理模式分析
在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费用的控制者，以
健康管理的营利模式及体系构建引言 在80年代，跟随西方工业发展的脚步，中国喊出了“管理出效益”的口号。从此，中国企业管理开始进入了精耕细作的时代。90年代，一些高科技公司提出了“管理出技术”的理念，一些优秀的职业经理人由此身价百倍，技术创新走出了神秘的“黑匣子”首度和管理联姻。21世纪伊始，一个新的声音从美国破空而来，“管理出健康！”于是，健康管理的理念逐渐在中国生根发芽，开始了漫漫的探索之路。 美国的研究认为，健康是可以管理的，只要对诱发疾病的风险因素进行科学有效的管理，那么得病的概率将大大降低。根据我对健康管理的理解，它的内涵可以表达为10个字，那就是健康、个性、过程、科学、管理。 健康是对服务领域界定；个性化是指根据客户个人特殊的健康状况提供针对性的管理方案，它一般有量身定制的内涵；过程是指管理的重点在健康演变的过程，揭示生活中的健康风险因素，进行有效管理。健康管理的重点是在疾病产生前进行有效的控制，期待的结果是健康而不是疾病。一旦患病，其结果就属于医疗的范畴了，但是在具体的管理过程中，为了保证服务的连贯性，有些健康管理机构也提供医疗等延伸服务；科学是指健康管理利用疾病预防学、分子生物学、临床医学、IT网络技术等先进的科学手段，对人体的健康风险因素进行有效的干预；所谓管理，它提供的就不是某个单一的服务项目，而是一个完整的管理体系，由不同的管理服务环节组成，每个环节都可分解可量化，具有较强的系统性。 健康管理的理念传入中国后，众多有识之士纷纷看好这个新兴的市场，一时风起云涌，在短短数年间迅速使健康管理成为发展一个产业。仅以杭州为例，三年间就冒出十五家健康管理机构，这还不包括那些三甲医院、疗养院正在筹建很多健康管但奇怪的是经过五年的发展以后，的国际保健中心和衍生服务机构。． 理机构开始进入调整期，目前杭州的健康管理公司已经先后有三家倒闭，四家调整了业务方向，还有三家业务基本属于停顿状态。据了解，这一地方性现象具有一定的普遍意义。那么为什么一个朝阳产业在短短五年间，会出现这么惊心动魄的潮起潮落呢？这里面，应该有许多值得我们反思和总结的经验教训。 本文试图对健康管理业的营利模式和存在的问题进行反思，并就健康管理体系构建过程中的经验教训和大家分享。 健康管理公司的主要营利模式 要了解健康管理业的现状，就有必要对健康管理公司的营利模式和业务构架进行分类。目前国内的健康管理公司大体可以分为以下六类。 一、体检主导型 体检是目前健康服务领域最成熟的营利模式，也是客户接受度最高的健康服务品种。由于其客户基数大，利润率高、现金流稳定，各地体检中心雨后春笋般地冒出来。为了充分挖掘客户资源的消费潜力，部分体检中心开始介入健康管理服务。但是由于体检中心的初始团队架构设置和工作重心的调整没有及时跟上，目前还没有发现特别成功的案例。但是由于体检中心拥有大量客户资源，具有最合适的服务切入点，只要操作得当，在体检中心基础上发展起来的健康管理公司将将垄断健康管理行业的半壁江山。
美国企业人力资源管理的模式 人力资源管理是现代企业管理的一个重要内容，更是我国建立现代企业制度和加强中外合资企业经营管理过程中需要特别借鉴国外先进理论和成功经验的环节。 一美国人力资源管理的特点 （1）人力资源的市场化配置 人力资源的市场化配置经过最近几十年的调整与发展美国已建立起了相当成熟、完备的市场经济体系。赖于劳动力市场对于人力资源的市场化配置。劳动力市场是美国人力资源配置的主体场所而人力资源的市场化配置则是美国人力资源管理模式的最显著特征。 美国各类用人机构特别是企业通常采用向社会劳动力市场公布人员需求信息进而以市场化的公开、公平和完全双向选择的方式进行各类员工的招聘和录用。在美国各大企业或各州政府经常定期或不定期地向大学、社区学院、职业教育和培训机构以及社会劳动力市场公布人员需求信息以供各级各类学校毕业生或拟转换工作的在职人员进行分析选择。而几乎所有的准劳动力则从高中阶段起特别是在选择大学专业时就十分重视分析劳动力市场的需求信息和变化动向以使自己的所学既符合自己的兴趣特长和能力倾向，又与劳动力市场的需求变化及未来的就业价值有机结合起来。通过劳动力市场实现正式就业以后如果对自己的兴趣特长或能力倾向有新的自我认识或发现劳动力市场可以提供新的更理想的职业机会人们便可通过劳动力市场
实现职业流动或工作转换。 （2）美国企业普遍实行“岗位等级工资制”。 岗位等级主要依据“岗位评价”的结果来进行确定和划分。岗位评价有多种具体方法如百事可乐公司采取HAY评价系统进行评价。HAY评价系统把静态的岗位评价与动态的绩效评估结合起来，其要素为岗位所需要的技能、所要求付出的劳动强度及工作环境等，员工本人所具有的解决问题的能力、员工的工作绩效。岗位评价的结果是制定工资制度和确定员工工资等级的主要依据。在美国，企业员工的工资水平一般每年调整一次。为提高员工工资调整的合理性及科学性，真正实现对于优秀员工的激励和奖励，许多企业在作出员工工资决策时通常综合考虑下列三个因素1劳动力市场的工资价格水平变化2消费品物价指数的变化3以绩效评估方式评定的员工工作绩效。 （3）人力资源的全球化引进 美国能在最近半个世纪以来发展成为经济实力和科学技术方面的世界第一流大国，其重要原因之一就是以全球化的方式引进世界其它国家的优秀人力资源。1965年美国政府对《移民法》进行了修改把移民重点从对民族成分的考虑转到了照顾家庭团聚、政治难民和获得所需技术及专业人才。在本世纪前的将近90年中美国接受了来自世界各国的大批移民。移民在保证美国劳动力的适度增长特别是优秀人才的积聚方面起着十分重要的作用。由于美国实行比较完全的市场经济制度竞争环境相对公平经济发展水平高；美国具有世界先进的科学技术及完善的教育发展条件，优秀人才较易得到良好的培育并在科
财政部国际司：美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。 同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险
的主要项目。 （一）老年和残障健康保险（Medicare） “老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。 医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。 医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part D）。 住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。 补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参
美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： （一）私人医疗保险 （二） 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。
中国健康管理模式研究 1健康管理的概念和意义 健康管理最早出现于20世纪50年代的美国，所谓健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测和预防的全过程。健康管理立足于找出隐藏在人群中可能引起疾病的危险因素，并加以预防或解决。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果。 健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，它的应用范畴现在主要是慢性非传染性疾病的防治与管理。如高血压、高血脂、冠心病、脑卒中、糖尿病以及肿瘤等。 健康管理可根据个体的健康信息对健康状况进行科学评价和提供有针对性的健康指导，使人们能够有目的的主动采取行动来改善健康，减少患病机率和降低医疗费用，最终提高生活品质。随着人口老龄化的进程加快，期望寿命的延长以及慢性病机率的上升，人们对健康维护的需求日益增长，而传统的医疗服务模式已不能满足人们的需求。因此，建立健康管理模式对提高和改善国民身体素质，全面建设小康社会有着重要的意义。 2对我国居民健康程度分析与结果 2.1影响人们健康的危险因素 目前慢性疾病已经成为影响现代人身体健康的主要因素，也是目前影响人类死亡率的主要原因，据世界卫生组织的一项研究报告，2005年全球有4100万余人因疾病死亡，其中59%死于慢性非传染性疾病；在我国，20世纪90年代后期以来以慢性病为主的疾病死亡数占总死亡数70%，每天约有1.3万~1.5万人死于慢性疾病。这些慢性病主要包括糖尿病、高血压、心脑血管病、癌症，脂肪肝而导致的肝脏疾病等，现在也把这些疾病称为“富贵”病，因为这些疾病都是在我们生活改善以后的近几年才成为影响人们健康的疾病。在以前的生活不好时，这些疾病的发病率是极其低的，影响人们健康的主要是一些传染性疾病。 笔者认为，最主要是因为人们还没有树立健康的管理观念，没有预防保健的意识。在生活物资极为丰富的今天，人们的生活方式有了更多的选择，许多过去没有的东西现在可以随便消费，。同时由于缺少相关知识，因此得不到科学合理的指导，乱吃乱喝，毫无节制。例如，肯德基、麦当劳等洋快餐，油炸、烧烤等味美却含有强烈致癌物的食品，农药残留的食品，加上人为的掺入一些毒害物的加工食品等，这些都是对健康有极大负面影响的。 另外，现在社会的竞争压力，使得人们，尤其是所谓的白领的工作压力骤然增大。心理压力大，工作时间长，却没有适合的调节放松方式，加上过度的饮酒吸烟，更进一步加重了身体的负担，为慢性疾病的到来埋下了伏笔。 2.2当前人们的健康程度 来自卫生部统计资料：根据全国36个城市的疾病监控结果表明，当前我国人口的健康程度不容乐观，其中以心脑血管疾病为第一位，恶性肿瘤为第二位，特别是近年来，糖尿病的患病和死亡率也呈明显上升趋势，由于糖尿病的高致死率和致残率，其已成为危害人类健康的“第三大杀手”。 资料显示，当前我国各企事业单位的员工已成为易患慢性疾病的高危人群，处于所谓的“亚健康”状态，特别在沿海和经济发达的城市，其中，北京处于“亚健康”状态的比例是76%，上海73.49%，广东74.41%。 2.2.1心脑血管疾病的流行水平和变动趋势 心脑血管疾病是影响我国居民健康的首要因素，主要包括高血压、冠心病、中风等。据统计，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数为1.7亿多。与2001
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/5d18074287.html, 美日企业的管理模式比较及其适用范围 作者：陈佳梅 来源：《时代经贸》2013年第01期 【摘要】本文研究了美、日管理体制方面的不同之处。主要表现在以下方面：日本的企 业更重视员工对通用知识的运用，因而日式企业的管理制度的特点表现为：抽象的工作内容设计、员工加入到管理中以及横向协调，表现为分权式的管理制度。而美国企业则更在意员工对专业知识的运用，所以美式企业的管理制度的特点表现为：规范严谨的工作设计、专业管理和纵向协调，表现为集权式的管理制度。最后，本文比较了两种管理模式之间的不同并分析指出了两者的适用范围。 【关键词】美国企业；日本企业；适用范围 社会上很多的企业家和学者都非常关注美日企业之间的这两种不同的管理体制。有一些人觉得，两国之间不同的文化背景是这两种管理模式产生和存在的根源。两国之间的文化是不可复制的，所以两国的管理体制也是不可能复制的。而另一些人则认为，没有任何两种完全分裂的管理理论，世界各国的管理理论都应该是一个完整的整体。日本的管理制度是在五、六十年代美国的管理经验基础上产生的，所以日本的管理体制不能说是完全由日本的文化决定的，只能说是美国的管理经验结合了本土文化，但仍然是美国模式的发展。二十世纪八十年代开始，日本的管理经验渐渐得到了美国企业的重视。现在，团队管理、员工参与、及时生产等管理方式在美国企业的管理实践中得到广泛的运用，而这些都是日本管理体制的特点。所以美日两国的管理体制并不是独立的毫不相关的，而是同一体系下不同的发展模式。 一、美国企业的管理模式特点 （一）短期雇用制 美国的文化与个人的价值观导致了人员流动率很大。 （二）快速的评估和升职过程 美国公司比较重视个人的能力，而不重视一个人的资历。员工进入公司后，拥有管理学硕士学位的人可以直接进入管理层，受教育多的人起点也高。企业的中、高层，不管是从公司内部一步步提升上来的，还是从别的企业中挑选过来的优秀人才，都会给他们一样的待遇。员工只要自己有能力和冲劲，取得了好的工作绩效，就能通过公平竞争，很快得到提升和重用，不必熬年头，论资排辈。 （三）专门化的职业发展模式
健康管理的盈利模式初探 所有从事健康管理的公司都看好健康服务巨大的市场，都知道在未来十年，这个市场会以惊人的速度增长。在美国，健康管理服务业甚至占到GDP的10%以上，这是一个不可思议的数字。然而在美国，社会福利保障体系、保险公司和大型企业是健康管理业的最大买单者。但是由于国情的不同，国内很多健康管理公司赢利，主要依靠私人或部分企业来买单，消费群体过小制约了健康管理服务和健康管理研发机构的积极性，也使得从事健康管理产业的企业和单位为了自己的赢利模式做出了各种尝试，从而中国目前市场也出现了各种各样的健康管理赢利模式。有的是以健康体检为主，有的以网络为主，有的以热线咨询为主，有的以健康评估为主，也有的把体检和网络以及就医服务融为一体的健康管理服务，当然这样的大公司是投资几千万甚至几个亿的投资，我们探讨的健康管理赢利模式更多是大众化健康管理赢利模式。下面我就从以下几个角度简单的分析一下目前在我国的健康管理赢利模式。 一、健康管理以健康体检市场为主的赢利模式 随着生活水平提高了，人们的健康意识都普遍增强了，对自己的身体开始越来越关心，定期对自己的身体作健康体检，已被人们广泛视为有效的保健措施。因而专门针对不同层次体检人群的…健康体检中心?越来越受欢迎。目前的体检市场主要三分天下，为专业化的健康体检中心、医院体检中心和社区卫生中心占领。相对于各种层次的体检中心，兴起最快的是高端健康体检中心。不同于医院、社区卫生中心的体检，专业的健康体检中心可谓是为体检市场量身定做的。这些健康体检中心有传统的，也有近几年新兴的。以沈阳地区为例，传统的体检中心有沈阳市医大医院、医大二院，陆军总院，省医院等大型三甲医院的传统体检中心，专门负责体检，它主要承担国家规定的招生、征兵、机动车驾驶员等人群的体检，此外还接待一些社会的一些企业事业单位和个人健康体检。另一部分是近几年新兴的健康体检中心，如沈阳慈济健康体检中心和沈阳大健康体检中心等，这部分新兴的健康体检中心，定位于中高端消费人群，近年成长很快。它们围绕健康体检拓展服务项目，寻找新的盈利点。如，为亚健康者提供保健调理方案；除了常规检查之外，还有专科检查；有的地方还集查体与休闲、娱乐、度假为一体。除了专业的体检中心之外，另一部分的体检市场被社区卫生中心，依托社区的方便资源和诊疗服务优势自然最先占领了一些低端健康体检市场。 由于健康体检是健康管理中非常重要的一步，但是只是第一步，体检以后发现的一系列问题需要通过全面的健康管理服务来解决，广泛的健康体检市场的兴起发展，带动了中国健康管理的发展。 由于体检市场发展迅猛，健康体检利润丰厚，但是竞争也比较激烈，所以很多专业的健康管理公司也开始出现了体检中心和健康管理捆绑在一起发展，这样很多健康体检中心为了完善服务，留住客户开始对客户追加健康管理服务，延伸赢利价值连，获取更高利润，如沈阳的大健康，北京的的慈铭，上海的国宾都属于这种赢利模式，但是从健康管理本义出发这些还不是健康管理，而是偏重于体检，但是已经触及到了健康管理，目前也被业内默认为健康管理产业的盈利模式之一。
美国企业人力资源管理模式 21世纪80年代以来，随着形式的发展，越来越多的美国企业已经开始对传统的人力资源管理模式进行必要的修改，但直到现在为止，历史上形成的美国企业人力资源管理模式的主要特点仍没有多少变化。他们的基本特点是：注重市场调节、制度化管理、劳资关系的对抗性。 1、发达的劳动力市场在调节人力资源分配中的作用 美国的劳动力市场非常发达，对配置社会上的劳动力资源，起着极为关键的中介作用。美国企业中的人力资源管理，对市场的依赖性很强。从雇主一方面来说，无论是需要什么人才，比如：经理、秘书、勤杂、研究人员或生产工人，就到市场上登广告，通过规范的人员筛选、招聘程序，聘用企业需要的人才，或者通过有目标的市场竞争，把自己需要的人才从别的企业“挖”过来。对于企业不需要的人，则会几乎是毫不留情地予以解雇，由市场这一杠杆来重新安排其就业和去向。对劳动者一方来说，从在学校学习、选择专业起，就要注重劳动力市场的动向，使所学知识、专业既符合自己的兴趣与特长，又与劳动力市场的需要和将来的就业机会结合起来。就业以后，员工如果对自己的兴趣和特长有变化，或是发现了新的更为理想的就业机会，也会拂袖而去，毫不犹豫的另谋高就。市场对这种变换工作的人员不仅不予歧视，反而认为能在这种市场流动、竞争中找到更好工作的员工是“市场价值”很高的优秀员工。如此，企业中雇主和员工之间就是直截了当的短期的市场买卖关系。劳动者付出劳动，雇主付给合理的报酬，员工对企业也很少忠诚可言。在这样一种一短期的市场买卖关系为核心的就业关系下，企业员工的流动性很大，员工队伍的稳定性就相对较差。 2、人力资源管理的制度和人才提拔上的“快车道” 美国的企业管理，自泰勒的“科学管理”诞生以来，历来讲究制度化，这个特点体现在人力资源管理上，表现为：分工明确、责任清楚，对常规问题处理的程序和政策都有文明规定。比如：美国一家汽车制造厂中蓝领工人的工种，有电工、机械工、清洁工、搬运工等达数百种之多。并且每一工种对工作人员的个人素质、技术技能要求、工作岗位职责等都有明文规定。在美国企业中，谁在什么位置或干什么工种，，谁就做什么，不同位置和工种的工作人员是不能随便交叉使用和“侵权”的。在这样明确和细分的分工条件下，企业内部实行垂直领导，等级关系明确，上级对重大问题进行决策，下级对上级的指示必须无条件执行。专业化和制度化加上注重市场细节的管理制度，是企业在招聘和提拔员工时，都有较大的回旋余地。员工进入一个企业的途径可以是多种多样的；受教育较多的人，进入企业时的位置通常要比同时进入该企业的受教育较少的人的位置要高；企业的高层领导，即可以从企业内部提拔，也可以从别的企业“挖”得；新员工只要能在工作中作出成绩，证明自己的能力，就可能很快得到提拔，而不必论资排辈、“熬年头”。 3、对抗性的劳资关系 美国企业中劳资双方的关系是对抗性的。这种对抗性的劳资关系表现在以下几个方面： （1）管理者认为管理是自己的事，至于工人的劳动贡献，已通过工资形式加以补偿了，工人不应该再有别的要求，不应该参加管理，也无权过问企业的经营情况。企业的管理者利用自己信息上的优势，总是想尽办法压底员工的工资。
沈阳理工大学 毕业设计（论文） 题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障
Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system． Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security
美国健康管理综述 张骞健康客BLOG ?美国健康管理起源和发展 ?美国健康管理服务体系 ?美国健康管理服务内容 ?美国健康管理现状 ?美国健康管理成果 ? 一、美国健康管理起源和发展 20世纪50年代，美国的保险业提出了健康管理的概念。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些可能成为高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，他们采用健康评价的手段来指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以增进健康，大大降低医疗费用和减少赔付，从而为保险公司控制了风险，为健康管理事业的发展奠定了基础。 1969年，美国政府出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。正是尼克松政府降低了医疗保健中的政府职能，将之推向市场，使原来单一的健康保险赔付担保转变为较全面的健康保障体系，并于1971年为健康维护组织（Health Maintenance Organization），简称HMO）提供了立法，特许健康管理组织设立关卡，限制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。 如今，健康管理组织也统称为“管理医疗模式（ManagedCare）保险制度”，终于取代了美国部分的医疗保险。上世纪90年代，企业决策层意识到员工的健康直接关系到企业的效益及发展，这种觉悟使健康管理第一次被当成一项真正的医疗保健消费战略，企业决策层开始为员工健康的投资，取得了不错的经济效益。 美国企业非常重视健康投资，其中医疗保险起决定性的作用。如果老板有500个员工。今年有10个员工中风，明年有6个员工心肌梗死，保险公司肯定会提高公司的医疗保险费。我们知道，保险公司是不可能光做赔本买卖的。流行病学研究已经证明，中风和心肌梗死是可以预防的。于是，就有人看到了商机。健康管理公司也就应运而生了。比如说，健康管理公司在分析了公司的医疗保险费用情况后，就会提醒企业负责人： 我们注意到：你的公司已经连续3年每年医疗保险都涨了10万美金。这样长期下去，有一天，贵公司的利润将会完全被医疗保险的费用所抵消。我想，你是不希望看到那一天到来的。我们健康管理专家，可以帮助你解决医疗保险费用不在继续上涨。当然我们不会提供免费午餐。我们要收取一定的管理费用，还要您的配合。
国外现代企业管理模式 一、以人为本 当今世界,处于日、美两种管理模式的统治之下,他们各有所长,互相争宠。八十年代,以日式的管理模式占据世界管理领域的宝座。而九十年代,由于日本受泡沫经济和亚洲金融危机的影响,导致日本经济的衰退,人们又将目光转向美式管理。中国企业要想在世界经济中不被冲倒,必须学习和借鉴世界先进的管理经验,即学习日、美两种管理模式,将其与中国传统文化和新时代的特点相结合,缔造出中国人自己的模式 日、美两种管理模式的产生和发展都是以其传统化、思想、教育体制为基础形成的。若想更好地研究他们,必须从它们产生的根本原因着手,充分了解它们的传统文化、思想、教育的差异 美国人继承了欧洲人的传统,在性格方面表现的开朗,具有责任心,办事果断,并且敢于冒险;但不乏冲动,个性化较强,日本人由于受中国传统儒家思想的影响,在性格上更为内向,办事谨慎,考虑周详,但顾虑太多,办事犹豫不定,缚足不前 在生活上,美国人由于传统的冒险性,寻求生活上的刺激,不安于现状,所以造成很大的流动性和不稳定性;因此更着眼于现实,注重当前消费,他们很少为还孩子的学费和买房子问题担忧。而日本人,传统的落叶生根,寻求生活的安定、和谐,使他们更着眼于未来,注重长远利益,为自己的生活进行长期打算、考虑 在教育制度上,美国人实行开放式管理,而日本人则为封闭式。美国人将孩子独自一人留在大无边际的草原上,然后让他走自己的路。即使遇到河流、高山,他们也须自己寻找穿越的路径。学校仅传授孩子们如何去探路,并未指定他们走那条固定的路线。正如一位美国教师所说:“我们教给孩子如何去获取他所需要的更多知识,而不是给他们灌输固定的东西,让他们记住。”所以从小在孩子心中养成坚强的性格,强烈的责任心,但由于家人给予他帮助,家庭关系相当冷漠,只能靠自己去解决困难,形成了坚强的性格和思想上极具个性的人。另一方面,中国思想影响下的日本人,希望孩
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217
美日企业管理模式比较内容提要：通常对美日管理体制的比较研究都是从文化的角度入手，本文从知识和决策权的角度研究了美日企业管理体制的不同。日本企业重视专用知识的作用，因而形成了以模糊工作设计、员工参与管理和横向协调为特点的分权式管理制度。美国企业重视通用知识的作用，因而形成了以规范工作设计、专业管理和纵向协调为特点的集权式管理制度。最后，本文分析了两种不同管理模式的适用条件和范围。 关键词：管理模式通用知识专用知识决策权 美国和日本企业管理体制之间的差异一直是学者和企业家们关注的焦点。有人认为，这两种管理模式形成和存在的根源在于两国不同的文化。由于两国的文化是不可移植的，因而两国的管理体制相互之间也是不可能移植的。沿用到中国，由于中国文化的独特性，中国应该发展具有自己特殊的管理理论，而不是用西方的管理理论来分析中国的实践。另一派学者认为，不存在任何两种分裂的管理理论，世界各国的管理理论应该是一个完整的整体。日本的管理实践是在五六十年代学习美国管理经验的基础上形成的，因而日本的管理体制不能说完全是由日本文化决定的，只能说是在本土文化优势的基础上融合了美国的管理经验，是美国模式的发展。20世纪80年代以后，美国企业也越来越注重学习日本的管理经验。如今，日本管理体制中的团队管理、员工参与、及时生产等管理方式也在美国企业的管理实践中得到广泛的应用。因此，日本和美国的管理体制并不是两种不同的封闭的体系，而是同一体系下不同的发展模式，因而可以用统一的管理理论进行分析。目前，关于美日企业比较体制更多的是描述性研究，缺乏在统一理论框架下的严谨理论分析。本文运用知识和决策权匹配理论，认为美日管理体制差异的核心在于知识在组织中不同的分布状态，以及导致的相应的决策权分布差异。在此基础上，讨论了美日两国形成不同管理模式的原因，以及不同模式的适用范围和条件。 一、知识和决策权在组织中的分布关系
美国的社会保障制度及其启示 摘要：美国的社会保障制度建立至今已经七十多年，美国的“自由保险”型的社会保障模式，完全不同于欧洲的传统福利型模式，它渗透了美国的文化，美国的价值取向，也蕴涵着务实的精神。“他山之石，可以攻玉”，研究美国的社会保障，总结美国社会保障的优缺点，更加有助于我们认清中国社会保障制度改革的现实，从而有助于建立和完善有中国特色的社会保障制度。 关键词：美国养老保险、美国医疗保险、美国失业保险 一、美国现代社会保障制度发展概述 美国现代社会保障制度产生于20世纪30年代初。1929年,美国爆发经济危机,全国1/3人口陷于贫困。严峻的社会现实改变了多数美国人的传统观念,他们要求联邦政府对社会福利负起责任并发挥作用。1934年,罗斯福总统任命一个“经济保障委员会”,负责起草《社会保障法案》,为老年人、残疾人、儿童以及失业者提供援助。1935年8月14日该法案正式生效。《社会保障法案》的诞生是美国社会福利史的里程碑,它标志着美国社会福利政策由“自由放任”到“积极承担责任”的重大转变。它不仅仅为穷人提供援助,而且为全体人民提供基本的经济保障。在《社会保障法案》诞生后的70年里,它不断得到修改和补充,逐步形成了现今一整套的美国社会福利保障体系。1954年,法案保障的对象从原来的老年人、遗属和残疾人,扩大到农场主、农场工人、家庭服务员、自由职业者以及州和地方政府的雇员。20世纪60年代美国经济繁荣,但黑人“民权运动”与“反贫困运动”高涨,社会动荡不安,约翰逊总统提出“伟大社会”计划和“向贫困开战”,社会保障政策扩张达到高峰。到70年代中期,美国已建立起一个社会安全网,使90%以上的人享受到了社会福利。 这一套包含了生活中方方面面需求的被称为“从摇篮到坟墓”的社会福利制度具有以下特点:一是奉行三方并举的方针,实行公私并举,以公为主这是总方针;联邦、州和地方三级政府并举,以联邦政府为主;保险和补助并举,以保险为主。政府承担了提供社会福利的主要责任,但政府并不包揽一切而是鼓励(主要通过税收政策)私营企业、非赢利社会组织、慈善团体、基金会等经办社会福利项目,鼓励个人进行养老储蓄和参加非赢利性组织的各种保险及向商业公司投保各种保险。在公私两渠道并举的方针下,美国的社会保障由政府、社会和个人三个层次构成与提供。二是社会福利项目的管理多层次化。联邦政府只管理少数社会福利项目,大多数项目委托州和地方政府、非赢利组织及私营保险公司负责管理经营。三是社会福利待遇标准不一。联邦政府只为某些全国性项目规定统一标准,大多数项目的标准由各州按照本州经济发展情况和财力自行规定。因此,各地社会福利待遇相差
美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险(ＭａｎａｇｅｄＣａｒｅ)的结合体。 政府负责的主要医疗保险项目 医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。 由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(Ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ＮＡＩＣ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。 医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。 现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。 私人医疗保险组织 商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。 非盈利性健康保险机构———蓝十字(ＢｌｕｅＣｒｏｓｓ)和蓝盾(ＢｌｕｅＳｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。 管理型医疗保险 管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管
美国医疗保障制度研究综述 摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。 关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险 一、前言： 作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。其次，它的卫生保健产出却并非最优。卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。很值得分析其原因。本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出
路。并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。 二、美国医疗保障制度历史进程。 1、私人医疗保险的历史进程 美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。 这样一来许多公司为了吸引劳动力，纷纷由雇主提供医疗福利，而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今。1973年尼克松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险的主流。 2、社会医疗保险的历史进程 知道20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。1930年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。1935年的罗斯福新政推出了<<社会保障法>>，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。直到1965年，美国国会以1935年<<社会保障法>>修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人